Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G, Rodger MA, Coyle D, Wells PS, et al.
JAMA 2014;312(11):1122-1135
Importance:
Many anticoagulant strategies are available for the treatment of acute venous thromboembolism, yet little guidance exists regarding which drug is most effective and safe.
Objective:
To summarize and compare the efficacy and safety outcomes associated with 8 anticoagulation options (unfractionated heparin [UFH], low-molecular-weight heparin [LMWH], or fondaparinux in combination with vitamin K antagonists); LMWH with dabigatran or edoxaban; rivaroxaban; apixaban; and LMWH alone) for treatment of venous thromboembolism.
Data sources:
A systematic literature search was conducted using MEDLINE, EMBASE, and the evidence-based medicine reviews from inception through February 28, 2014.
Study selection:
Eligible studies were randomized trials reporting rates of recurrent venous thromboembolism and major bleeding in patients with acute venous thromboembolism. Of the 1197 studies identified, 45 trials including 44,989 patients were included in the analyses.
Data extraction and synthesis:
Two reviewers independently extracted trial-level data including number of patients, duration of follow-up, and outcomes. The data were pooled using network meta-analysis.
Main outcomes and measures:
The primary clinical and safety outcomes were recurrent venous thromboembolism and major bleeding, respectively.
Results:
Compared with the LMWH-vitamin K antagonist combination, a treatment strategy using the UFH-vitamin K antagonist combination was associated with an increased risk of recurrent venous thromboembolism (hazard ratio [HR], 1.42; 95% credible interval [CrI], 1.15-1.79). The proportion of patients experiencing recurrent venous thromboembolism during 3 months of treatment were 1.84% (95% CrI, 1.33%-2.51%) for the UFH-vitamin K antagonist combination and 1.30% (95% CrI, 1.02%-1.62%) for the LMWH-vitamin K antagonist combination. Rivaroxaban (HR, 0.55; 95% CrI, 0.35-0.89) and apixaban (HR, 0.31; 95% CrI, 0.15-0.62) were associated with a lower risk of bleeding than was the LMWH-vitamin K antagonist combination, with a lower proportion of patients experiencing a major bleeding event during 3 months of anticoagulation: 0.49% (95% CrI, 0.29%-0.85%) for rivaroxaban, 0.28% (95% CrI, 0.14%-0.50%) for apixaban, and 0.89% (95% CrI, 0.66%-1.16%) for the LMWH-vitamin K antagonist combination.
Conclusions and relevance:
Using meta-analytic pooling, there were no statistically significant differences for efficacy and safety associated with most treatment strategies used to treat acute venous thromboembolism compared with the LMWH-vitamin K antagonist combination. However, findings suggest that the UFH-vitamin K antagonist combination is associated with the least effective strategy and that rivaroxaban and apixaban may be associated with the lowest risk for bleeding.
RESUMEN
Importancia:
Existen múltiples estrategias de anticoagulación para el tratamiento de la fase aguda de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV), no obstante hay pocas guías que explique cuales son las sobre cas es la más eficaz y segura.
Objetivo:
Resumir y comparar la eficacia y seguridad asociada a 8 estrategias de tratamiento existentes (heparina no fraccionada [HNF], heparina de bajo peso molecular [HBPM] o fondaparinux en combinación con antivitaminas K [AVK]; HBPM con dabigatrán; HBPM con edoxabán; rivaroxabán; apixabán y HBPM sola) para el tratamiento de la ETV en su fase aguda.
Fuente de los datos:
Revisión sistemática de la literatura existente utilizando MEDLINE, EMBASE y las revisiones de medicina basada en la evidencia, desde sus inicios hasta febrero de 2014.
Selección de estudios:
Los estudios elegibles fueron los ensayos aleatorizados que comunicaban resultados de recurrencia de la ETV y hemorragias mayores (HM) en pacientes tratados en la fase aguda de la ETV. De 1197 estudios se identificaron 45 ensayos que incluían un total de 44 989 pacientes que se incluyeron en el análisis.
Extracción de datos y síntesis:
Dos revisores independientes extrajeron los datos a nivel de los ensayos, incluyendo número de pacientes, duración del seguimiento y resultados. Los datos fueron agrupados usando un metaanálisis en red.
Principales resultados y medidas:
Las variables principales de eficacia y seguridad fueron las recurrencias de la ETV y las HM respectivamente.
Resultados:
Comparados con la combinación de HBPM + AVK, la estrategia de HNF + AVK se asoció a un riesgo mayor de recurrencia de la ETV (HR: 1,42; ICr 95%: 1,15-1,79). La proporción de pacientes que sufrieron una ETV recurrente en los 3 meses de tratamiento fue de 1,84% (ICr 95%: 1,33-2,51) para la estrategia de HNF + AVK y de 1,30% (ICr 95%: 1,02-1,62) para la de HBPM + AVK. Rivaroxabán (HR: 0,55; ICr 95%: 0,35-0,89) y apixabán (HR: 0,3; ICr 95%: 0,15-0,62) se asociaron a un menor riesgo de hemorragias que la estrategia HBPM + AVK, con una menor proporción de pacientes que sufrieron una HM durante los 3 meses de anticoagulación: 0,49% (ICr 95%: 0,29%-0,85%) para rivaroxabán; 0,28% (ICr 95%: 0,14%-0,50%) para apixabán y 0,89% (ICr 95%: 0,66%-1,16%) para HBPM + AVK.
Conclusiones y relevancia:
Utilizando una agrupación metaanálitica, no hubo diferencias estadísticamente significativas para la eficacia y seguridad asociada a las diferentes estrategias terapéuticas utilizadas en el tratamiento de la ETV en su fase aguda, en comparación con la estrategia de HBPM asociada a los AVK. Sin embargo, los datos sugieren que la combinación de HNF + AVK se asocia con una menor eficacia y que rivaroxabán y apixabán pueden estar asociados a un menor riesgo de hemorragias.
Comentario del Dr. Ferrán García-Bragado
Los datos más destacables de este amplísimo estudio de revisión sistemática y metaanálisis en red, con casi 45 000 pacientes, son que en comparación con la estrategia clásica de tratamiento con HBPM + AVK, con excepción de la estrategia de HNF + AVK, el resto de estrategias parecen ser igual de eficaces; y que las estrategias de apixabán y rivaroxabán parecen ser la que ofrecen más seguridad.
