Qi X, De Stefano V, Li H, Dai J, Guo X, Fan D
Eur Journal Intern Med. 2015;26(1):23-29
Background and aims:
Systematic review and meta-analysis were performed to evaluate the safety and efficacy of anticoagulation for thetreatment of portal vein thrombosis (PVT) in cirrhotic patients.
Methods:
The PubMed, EMBASE, Cochrane Library, and ScienceDirect databases were searched. The rates of bleeding complications andportal vein recanalization in patients who received anticoagulant therapy were pooled. The odds ratio (OR) with 95% confidence interval (CI) was calculated to express the difference in the rate of portal vein recanalization between anticoagulation and non-anticoagulation groups. All meta-analyses were conducted by using a random-effects model.
Results:
Sixteen of 960 initially identified papers were included. Two studies reported a low incidence of major anticoagulation-related complications (4% [2/55] and 3% [1/33]), but no lethal complications occurred. The rate of anticoagulation-related bleeding ranged from 0% to 18% with a pooled rate of 3.3% (95% CI=1.1%-6.7%). The heterogeneity was not significant in the meta-analysis. The total rate of portal vein recanalization ranged from 37% to 93% with a pooled rate of 66.6% (95% CI=54.7%-77.6%). The rate of complete portal vein recanalization ranged from 0% to 75% with a pooled rate of 41.5% (95% CI=29.2%-54.5%). However, the heterogeneity was significant in the 2 meta-analyses. The rate of complete portal vein recanalization was significantly higher in anticoagulation group than in non-anticoagulation group (OR=4.16, 95% CI=1.88-9.20, P=0.0004). The heterogeneity was not significant in the meta-analysis.
Conclusion:
Anticoagulation could achieve a relatively high rate of portal vein recanalization in cirrhotic patients with PVT. Given that only a small number of non-randomized comparative studies are reported, randomized controlled trials are warranted to confirm the risk-to-benefit of anticoagulation in such patients, especially anticoagulation-related bleeding.
RESUMEN
La anticoagulación para el tratamiento de la trombosis venosa portal en la cirrosis hepática, una revisión sistemática y metaanálisis de estudios observacionales.
Antecedentes y objetivos: Se realizó una revisión sistemática y metaanálisis para evaluar la seguridad y eficacia de la anticoagulación para el tratamiento de la trombosis venosa portal (TVP) en pacientes cirróticos.
Métodos: Se realizaron búsquedas en las bases de datos PubMed, EMBASE, Cochrane Library y ScienceDirect. Se agruparon las tasas de complicaciones hemorrágicas y de recanalizacion venosa portal en pacientes que recibieron terapia anticoagulante. Se calculó el odds ratio (OR) con intervalo de confianza del 95% (IC) para expresar la diferencia en la tasa de recanalización de la porta entre los grupos con anticoagulación y sin anticoagulación. El metaanálisis se llevó a cabo mediante un modelo de efectos aleatorios.
Resultados: Fueron incluidos 16 de los 960 documentos identificados inicialmente. Dos estudios comunicaron una baja incidencia de complicaciones relacionadas con anticoagulación (4% [2/55] y 3% [1/33]), y no hubo complicaciones letales. La tasa de sangrado relacionada con la anticoagulación varió de 0% a 18% con una tasa combinada del 3,3% (IC 95%, 1,1%-6,7%). En el metaanálisis la heterogeneidad no fue significativa. La tasa total de recanalización de la vena porta osciló entre 37% a 93% con una tasa combinada del 66,6% (IC 95%, 54,7%-77,6%). La tasa de recanalización completa de la vena porta varió de 0% a 75% con una tasa combinada del 41,5% (IC del 95%, 29,2%-54,5%). Sin embargo, la heterogeneidad fue significativa en los 2 metanálisis. La tasa de recanalización completa portal fue significativamente mayor en el grupo de anticoagulación que en el grupo no anticoagulado (OR 4,16; IC 95% 1,88-9,20; p=0,0004). La heterogeneidad no fue significativa en el metaanálisis.
Conclusión: La anticoagulación podría alcanzar una tasa relativamente alta de la recanalización de la vena porta en pacientes cirróticos con TVP. Teniendo en cuenta que solo se comunican un pequeño número de estudios comparativos no aleatorios, deben garantizarse la realización de ensayos controlados aleatorios para confirmar el riesgo-beneficio de la anticoagulación en estos pacientes, especialmente la hemorragia relacionada con anticoagulación.
Comentario del Dr. Julio Montes
El tratamiento de la trombosis portal en pacientes con cirrosis hepática es siempre materia de difícil abordaje. En tales pacientes, se contraponen una serie de mecanismos anticoagulantes (alteración de la función plaquetaria y/o trombopenia, deficiencia de vitamina K, disminución en síntesis y funcionalidad de factores -II, V, VII, IX, X, fibrinógeno-, disminución del aclaramiento del activador del plasminógeno tisular) frente a otros procoagulantes (disminución en síntesis de antitrombina III y proteínas C y S, aumento del factor von Willebrand, aumento de niveles de factor VIII, predisposición genética de forma similar al factor V Leyden, etc. A ello hay que añadir la presencia de varices esofágicas casi la mitad de las cirrosis con potencialmente graves fenómenos hemorrágicos. Además, en la tendencia al sangrado parecen influir de forma determinante factores como la gravedad de la hipertensón portal, la disfunción endotelial y la presencia de infecciones. Todo ello hace que su manejo llene de dudas a los médicos responsables, no solo sobre si iniciar anticoagulación sino sobre el fármaco más indicado: heparinas de bajo peso molecular (HBPM), antagonistas de vitamina K (AVK) o ambos, y por cuánto tiempo.
Consiguientemente esta revisión sistemática y metaanálisis se planteó con los siguientes objetivos:
1) Revisar la seguridad de la anticoagulación en cirróticos.
2) Evaluar la calidad de los datos publicados.
3) Calcular tasas de recanalización portal y progresión del trombo bajo terapia anticoagulante.
4) Comparar dichas tasas entre cirrosis con TVP anticoagulada frente a la no anticoagulada.
Por ello, en las bases de datos de amplio uso, se seleccionaron 16 estudios adecuados para este propósito, de los que se excluyeron series con <10 pacientes, reuniendo un total de 430 pacientes. Las terapias de los estudios fueron heterogéneas (5 HBPM sola, 4 HBPM seguida de AVK, 2 solo AVK y el resto con terapia miscelánea). El periodo analizado fue entre 3-6 meses.
De acuerdo con los objetivos propuestos, los hallazgos de los autores fueron:
1) Complicaciones de anticoagulación. Su tasa combinada fue del 23%. En general, los estudios no fueron heterogéneos.
2) La tasa de recanalización combinada de la porta fue del 66% y completa del 42%, aunque aquí los estudios mostraron mayor heterogeneidad.
3) La recanalización completa portal fue mayor en el grupo anticoagulado con una OR de 4,2, frente a los no anticoagulados.
La conclusión más importante de este estudio es que la tasa de recanalización de la vena porta fue mayor en el grupo de anticoagulación y la tasa de progresión de los trombos se redujo significativamente. Aunque, se advierte que tal dato debe aplicarse con cautela debido a los escasos estudios incluidos y a las tasas de recanalización espontánea, los autores sugieren que es preferible una estrategia de anticoagulación activa que la estrategia de “esperar y ver”, si bien precisan más estudios y de mejor calidad que sustenten esta estrategia.
