Hillis C, Crowther MA
Thromb Haemost. 2015;113(6):1193-1202
The acute phase of venous thromboembolism (VTE) treatment focuses on the prompt and safe initiation of full-dose anticoagulation to decrease morbidity and mortality. Immediate management consists of resuscitation, supportive care, and thrombolysis for patients with haemodynamically significant pulmonary embolism (PE) or limb-threatening deep-vein thrombosis (DVT). Patients with contraindications to anticoagulants are considered for vena cava filters. Disposition for the acute treatment of VTE is then considered based on published risk scores and the patient’s social status, as the first seven days carries the highest risk for VTE recurrence, extension and bleeding due to anticoagulation. Next, a review of: immediate and long-term bleeding risk, comorbidities (i. e. active cancer, renal failure, obesity, thrombophilia), medications, patient preference,VTE location and potential for pregnancy should be undertaken. This will help determine the most suitable anticoagulant for immediate treatment. The non-vitamin K antagonist oral anticoagulants (NOACs), including the factor Xa inhibitors apixaban, edoxaban and rivaroxaban as well as the direct-thrombin inhibitor dabigatran, are increasing the convenience of and options available for VTE treatment. Current options for immediatetreatment include low-molecular-weight heparin (LMWH), unfractionated heparin (UFH), fondaparinux, apixaban, or rivaroxaban. LMWH or UFH may be continued as monotherapy or transitioned to treatment with a VKA, dabigatran or edoxaban. This review describes the upfront treatmentof VTE and the evolving role of NOACs in the contemporary management of VTE.
Comentario del Dr. Iñaki Lekuona
El tratamiento de la fase aguda de la enfermedad tromboembólica venosa (TEV) se basa en la administración temprana y segura de dosis plenas de anticoagulación para tratar de disminuir la morbilidad y la mortalidad. El manejo inmediato consiste en medidas de resucitación, soporte de cuidados y trombolisis para pacientes con una embolia de pulmón, con compromiso hemodinámico o con una trombosis venosa profunda de la extremidad inferior. Los pacientes que presentan contraindicación para la anticoagulación son susceptibles de tratamiento con filtros de cava. El tratamiento, en general, está basado en diferentes puntuaciones de riesgo y el período más crítico es de la primera semana para la recurrencia de trombosis, la extensión y las posibles complicaciones hemorrágicas de la anticoagulación.
En la revisión se aborda el tratamiento inmediato y el riesgo de hemorragia a largo plazo, las comorbilidades que se asocian (cáncer activo, insuficiencia renal, obesidad, trombofilia) fármacos, preferencias de los pacientes, localización de la TEV. Todos estos factores son elementos a tener en cuenta en la administración del tratamiento más adecuado para el paciente. Los inhibidores directos orales de la coagulación (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán) se estan considerando, cada vez más, como el tratamiento más conveniente en esta situación clínica.
Las opciones actuales para el tratamiento inmediato incluyen: heparina de bajo peso molecular, heparina no fraccionada, fondaparinux, apixabán, rivaroxabán. Las heparinas pueden utilizarse de forma prolongada o ser continuadas con antivitamínicos K o apixabán, dabigatrán o rivaroxabán.
En esta revisión se aborda de forma pormenorizada el tratamiento actual de la TEV y el papel de los nuevos anticoagulantes directos.
Además expone, en forma de tablas, los factores que excluyen el tratamiento con estos, las indicaciones y contraindicaciones del tratamiento y la evaluación clínica inicial de los pacientes. Se revisan todos los estudios realizados y se analizan las situaciones especiales, como son los pacientes con cáncer, las embarazadas, las situaciones de trombofilia o la obesidad.
La revisión es excelente y debe ser leída por cualquiera que tenga que actualizar sus conocimientos en este campo.
