2.1 ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA PERIFÉRICA

FISIOPATOLOGÍA DE LA TROMBOSIS VENOSA

La trombosis venosa (TV) es la oclusión parcial o total de la luz de una vena por un trombo, formado por la transformación de moléculas solubles de fibrinógeno en mallas de fibrina, y cuya aparición va precedida y/o seguida de una reacción inflamatoria de la pared vascular en cuantía variable.

Clásicamente  se han implicado tres factores (Triada de Virchow)1,2 como responsables de la formación del trombo:

• Alteración en el flujo sanguíneo (estasis venoso)

• Daño vascular endotelial

• Alteraciones en la constitución de la sangre (hipercoagulabilidad hereditaria o adquirida)

La TV profunda (TVP) aguda es una enfermedad dinámica en la que el trombo, originado la mayoría de las veces en las valvas de las venas del sistema venoso profundo distal de las extremidades inferiores, evoluciona de forma variable

Estos tres mecanismos, se identifican en presencia de los denominados factores de riesgo (FR).

La TV profunda (TVP) aguda es una enfermedad dinámica en la que el trombo, originado la mayoría de las veces en las valvas de las venas del sistema venoso profundo distal de las extremidades inferiores, evoluciona de forma variable.

De tal forma que en, al menos, el 80% de los pacientes con ETEV se identifica un FR.

La mayoría de las veces, se produce su resolución espontánea, al disolverse en pequeños émbolos asintomáticos que son lisados en el trayecto hacia el árbol arterial pulmonar con repermeabilización del sistema venoso profundo sin dar lugar a consecuencia clínica alguna. Por contra, en 20-30% de los casos de TVP distal, se produce un crecimiento progresivo del trombo hacia territorios fémoro-poplíteo e íleo-cava3.

Fisiopatológicamente, en la TVP se produce un proceso de organización del trombo, con transformación en tejido de granulación y posterior recanalización y reendotelización. Dicho proceso, que se inicia a las pocas horas de la formación del trombo y se completa en 7-10 días, contribuye a restablecer el flujo de retorno así como a anclar el trombo a la pared venosa. En ocasiones, sin embargo, se producen anomalías permanentes favoreciendo la aparición del Síndrome Postflebítico (SPF).

El SPF, conjunto de manifestaciones patológicas resultantes de la existencia previa de TVP, en miembros inferiores se desarrolla lentamente por la incompleta o inexistente recanalización de la vena al persistir la obstrucción venosa4.

En el caso de la  TVP de extremidades superiores no provocada, suele existir una alteración anatómica subyacente, como puede ser el Síndrome  venoso de salida torácico que causa  compresión y lesión de la vena axilosubclavia,  cuyas causas pueden ser congénitas o adquiridas.

En el 20-30% de los casos de TVP distal se produce un crecimiento progresivo del trombo hacia territorios fémoro-poplíteo e íleo-cava3

Los daños vasculares repetidos por la alteración anatómica producen fibrosis que va estrechando la vena y que, eventualmente, favorece la trombosis, si bien son más frecuentes las secundarias, y dentro de ellas, su causa más frecuente es la lesión vascular inducida por la colocación de catéteres o dispositivos intravasculares (reservorios).

Otra causa de TVP de extremidades superiores es la trombofilia, o el ejercicio extenuante realizado con las extremidades superiores  (Síndrome de Paget-Schroetter).

DEFINICIONES

El 90% de los TEP proviene de TVP proximalLa trombosis venosa (TV) es la oclusión parcial o total de la luz de una vena por un trombo. Cuando afecta a una vena periférica, es decir del sistema de drenaje de las extremidades, hablamos de TV periférica. Y en este caso puede ser superficial o profunda.

La trombosis venosa (TV) es la oclusión parcial o total de la luz de una vena por un trombo

Actualmente, en un contexto muy amplio, se emplea el término de enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) para definir la entidad clínica que incluye tres cuadros íntimamente relacionados: la trombosis venosa profunda, el tromboembolismo pulmonar (TEP) y el Síndrome postflebítico (SPF)5,6.

La justificación de ello es el solapamiento habitual entre estas entidades. Así, el 40-50% de los pacientes con TVP en extremidades tienen TEP silente en la gammagrafía pulmonar7 y un 20-70% de los pacientes con TEP presentan TPV cuando se busca de forma activa mediante pruebas de imagen,  aunque menos de un cuarto de los mismos presentan sintomatología sugestiva de TVP8,9.

CLASIFICACIÓN

La trombosis venosa se puede clasificar:

De acuerdo a la extremidad afecta:

• TV de extremidad superior
• TV de extremidad inferior

De acuerdo al sistema venoso afecto:

• TV superficial (TVS)
• TV profunda (TVP)

Y dentro de las TVP de las extremidades inferiores la TV se pueden clasificar:

Según el territorio vascular afecto:

• TVP proximal (iliaca, femoral o poplítea)
• TVP distal (cuando afecta a venas de la pantorrilla

Según la clínica del paciente:

• Trombosis venosa profunda sintomática
• Trombosis venosa profunda asintomática

Y, finalmente, hay que tener en cuenta la TVP recurrente, que aparece en un 30% de los pacientes con TVP no tratados10. La presentación más frecuente y potencialmente más grave es la TVP proximal de extremidades inferiores, que se suele asociar a patologías crónicas (como el cáncer, la insuficiencia cardiáca, insuficiencia respiratoria) y a la edad avanzada; mientras que la TVP distal se asocia más frecuentemente a FR transitorios y reversibles (viajes, cirugía, etc).

El 90% de los tromboembolismos pulmonares (TEP) proviene de TVP proximal.

La TV superficial (TVS) es una entidad menos grave, que ocurre en el contexto de situaciones que favorecen la hipercoagulabilidad (varices, enfermedades inflamatorias, etc.) y que puede progresar a TV profunda.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Varios estudios epidemiológicos muestran rangos de incidencia anual de ETEV desde 43.7 hasta 145 por 100.000 habitantes para TVP y de 20.8-65.8 por 100.000 habitantes para TEP11,12.

Esta patología representa representa un problema importante, en gran parte prevenible, que según estimaciones causa el 12% de los fallecimientos en Europa13.

imagen-modulo2Los pacientes agudos ingresados en el hospital constituyen una población de especial riesgo para el desarrollo de ETEV. El número de casos en los que aparece la ETEV como diagnóstico secundario en los informes de alta en España ha aumentado un 50% en un periodo de 5 años14, y es causante del 5 al 10% de las muertes de los pacientes hospitalizados, y el 75% de los casos se produce en pacientes no quirúrgicos. Sin embargo, actualmente el TEV constituye la causa de muerte evitable más frecuente en los hospitales1517Una de cada diez muertes en el medio hospitalario se debe a ETEV

En nuestros hospitales, la incidencia de ETEV en informes de alta de pacientes ingresados por otro motivo y que permanecieron en el hospital más de dos días entre 2005 y 2007, fue 0.93%18.

En general, puede decirse que la ETEV es cada vez un problema creciente en magnitud a pesar de cada vez mayor uso de la profilaxis, fundamentalmente por tres problemas:

• el envejecimiento de la población (que es principal factor de riesgo)
• el aumento de la cirugía en población de alto riesgo (edad, cáncer, Cx de obesidad mórbida, etc.)
• la mayor supervivencia de los pacientes oncológicos, que constituyen un colectivo con muy alto riesgo de trombosis, tanto por la propia neoplasia, como por los tratamientos y la inmovilización que frecuentemente requieren

Actualmente la ETEV constituye la causa de muerte evitable más frecuente en los hospitales. Una de cada diez muertes en el medio hospitalario se debe a ETEV.

Su tratamiento, aun siendo eficaz, no lo es de forma general y no está libre de complicaciones, por lo que la profilaxis sistemática en enfermos de alto riesgo ha demostrado ser efectiva, con buena relación coste-eficacia, y más segura que buscar, detectar y tratar los casos de ETEV.

En España, el número de pacientes ingresados por ETEV, tanto TEP como TV aumentó progresivamente en la última década, si bien en los últimos años mientras que el número de ingresos por TEP sigue aumentando, el de ingresos por TVP ha disminuido, no por disminución de la incidencia de esta patología, sino por que es cada vez mayor su manejo, derivado de la disponibilidad de tratamientos eficaces y seguros en régimen ambulatorio.

Respecto a la incidencia exclusiva de TVP, estudios internacionales señalan una incidencia de 1 a 1,8 / 1000 habitantes / año y casi un 1% anual en la población anciana19, 20.

Las causas de la TV pueden ser congénitas o adquiridas y frecuentemente coinciden varias en un mismo paciente21,22. La mayoría de estos FR son comunes para la TV de extremidades superiores e inferiores, aunque algunos son específicos de una de ellas, como la cirugía, en el caso de las extremidades inferiores o los catéteres centrales o sd de salida torácica en las extremidades superiores.

En la Tabla 1 se muestran los principales factores de riesgo de TV. Otros FR identificados no recogidos en la tabla son las infecciones, el ingreso previo, la eritropoyetina, el antecedente de ETEV previa, la trombosis arterial, la historia familiar de ETEV, los antecedente de ictus etc.

Dentro de las neoplasias, se asocian a un mayor riesgo de TV: el cáncer de pulmón, de páncreas, de colon y recto, de riñon, de próstata, y de Sistema Nervioso Central.

TABLA 1.

FACTORES DE RIESGO (CAUSAS) PARA EL DESARROLLO DE TV.

(Modificado de Uptodate 2015)

EVOLUCIÓN

La TVP aguda es una enfermedad dinámica en la que el trombo evoluciona de forma variable. En ocasiones, se produce su resolución espontánea, sin dar lugar a consecuencia clínica alguna distinta al cuadro agudo y local, sin embargo, en otras ocasiones, progresa como es el caso del 20-30% de las TVP distales3 y, al sobrepasar las venas poplíteas, aparece la TVP proximal aguda que, en caso de no diagnosticarse a tiempo, e incluso a pesar de un manejo adecuado, puede provocar consecuencias graves tales como la muerte.

TEP, es la primera consecuencia sanitaria a tener en cuenta. Se conoce que la TVP proximal aguda sin tratamiento se asocia a un riesgo del 30%-50% de TEP subclínico o TVP recurrente, a riesgo del 30% de TEP clínicamente significativo, y hasta un 10% de embolia de pulmón fatal35, 36.

El TEP mortal es la más importante de las consecuencias de una TVP. El 90% de los TEP tienen su origen en las TVP proximales de miembros inferiores. La mortalidad de los pacientes con diagnóstico de TEP es del 13-17,5% a los 3 meses6. Mediante un metaanálisis, Doukettis y col. estimaron en 1998 que, entre los pacientes con TVP, el porcentaje de TEP fatal durante tres meses de terapia anticoagulante era del 0,4% ( IC95%:0,2-0,6%) y el porcentaje de casos-fatales tras recurrencia de TVP o de TEP en estos pacientes ascendía al 8,8% (IC95%: 5-14%), mientras que, en pacientes con TEP, el porcentaje de TEP fatal durante los tres primeros meses con anticoagulantes era del 1,5% ( IC95%:0,9-2,2%) y el porcentaje de casos-fatales tras recurrencia de TVP o de TEP llegaba hasta el 26,4% (IC95%: 16-38%)23.

La tercera parte de las muertes por TEP se producen en las primeras horas24 y son debidas fundamentalmente a:

El grado de afectación hemodinámica provocado. La mortalidad en los pacientes con TEP y shock cardiogénico por disfunción brusca del ventrículo derecho es del 25% frente a un 8,1% en pacientes con TEP hemodinámicamente estables.

La situación cardiopulmonar previa del paciente. En pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda, o enfermedad pulmonar obstructiva crónica previa, la mortalidad por ETEV asciende al 23%.

Tratamiento anticoagulante adecuado o no. Sin tratamiento, la mortalidad es de un 18-30%16 mientras que si el tratamiento es correcto desciende a valores de 1,5 (0,9-2,2%)23.

Aunque el 90% de los TEP provienen del sistema venoso profundo de extremidades inferiores, no hay que olvidar que se produce un TEP en el 4-10% de las TVP de las extremidades superiores.

Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica. Se estima que lo padecen menos de un 1% (0,01%-0,14%) de pacientes con TEP agudo. El rasgo distintivo de este síndrome parece ser un TEP recurrente, o un TEP no diagnosticado25,26

TVP recurrente. A pesar de una anticoagulación inicial efectiva, existe riesgo de recurrencia precoz de un 3,6% dentro de los primeros 3 meses19. Tras un estudio prospectivo a largo plazo de pacientes con un primer episodio de TVP sintomático se constata una incidencia acumulada de TEP recurrente de 17,5% a los 2 años de seguimiento, 25% a los 5 años y 30% a los 8 años26. El Síndrome postflebítico supone un importante problema socioeconómico ya que su coste es muy alto4La recurrencia aumenta en los casos de TVP con factores de riesgo permanentes tales como neoplasia o estados de hipercoagulabilidad congénitos en los que es de un 18%, mientras que en los casos de TVP con FR temporales, tales como cirugía o traumatismo, la recurrencia al año es del 10%27.

Síndrome postflebítico (SPF). Fisiopatológicamente, en la TVP se produce un proceso de organización del trombo, con transformación en tejido de granulación y posterior recanalización y reendotelización. Dicho proceso que se inicia a las pocas horas de la formación del trombo y se completa en 7-10 días, contribuye a restablecer el flujo de retorno así como a anclar el trombo a la pared venosa. En ocasiones, sin embargo, se producen anomalías permanentes favoreciendo la aparición del Síndrome postflebítico. El SPF, conjunto de manifestaciones patológicas resultantes de la existencia previa de TVP en miembros inferiores, se desarrolla lentamente por la incompleta o inexistente recanalización de la vena al persistir la obstrucción venosa4. La prevalencia de SPF varía tras la TVP. El Síndrome postflebítico supone también un importante problema socioeconómico ya que su coste es muy alto4.

CLÍNICA

El diagnóstico clínico de TVP es muy poco sensible y específico, por lo que no es posible establecer el diagnóstico solamente en base a la clínica.

Los signos y síntomas más característicos de la TVP son los siguientes:

Dolor en miembro afecto. Es el dato más constante y el primero en aparecer. Suele ser espontáneo, de moderado (pesadez, parestesias) a intenso (constrictivo, incapacitante), duradero e irradiado sobre los trayectos venosos. Se desencadena o agrava con el movimiento, con la palpación de los trayectos venosos (interlínea gemelar, hueco poplíteo, canal de Hunter, triángulo de Scarpa), y con algunas maniobras exploratorias:

El signo de Homans: dolor con la dorsiflexión pasiva del tobillo con la rodilla flexionada a 30º y paciente en decúbito supino. Es el signo más conocido y su fiabilidad es limitada ya que no aparece siempre en las TVP de las venas del soleo, ni en las TVP proximales.

Signo de Louvel: dolor a lo largo de la vena trombosada al toser o estornudar.

Signo de Lowenberg: cuando al insuflar el esfingomanómetro, en ambas pantorrillas se produce dolor con menor presión en la pierna afecta que en la contralateral (de 20-30 mmHg de diferencia).

Edema. En principio es blando y deja fóvea, pero con el tiempo, se endurece, no se deprime, y produce aumento del perímetro del miembro. Su localización orienta la ubicación de la trombosis: el edema en la pierna indica TVP del territorio poplíteo o tibio-peroneo; si se extiende al muslo es por afectación del sector íleo-femoral.

Eritema e hipertermia cutánea. Secundaria al proceso inflamatorio.

Circulación colateral y dilatación de las venas superficiales. A nivel pretibial o inguinal según localización de la TVP. Presenta una sensibilidad de un 82% y una escasa especificidad.

Palpación de cordón venoso trombosado.

Cianosis. Aumenta con el declive y cede con la elevación del miembro.

En ocasiones, el cuadro clínico puede ser evidente, pero, en general, su sensibilidad y su especificidad son muy bajas. De hecho, la tríada clásica de la TVP que incluye dolor en la pantorrilla, signo de Homans, edema en el miembro inferior y distensión venosa aparece en menos de la tercera parte de los pacientes con clínica local28.

En la Tabla 2 se muestran aquellas situaciones que pueden simular una TVP y que hay que considerar en el diagnóstico diferencial.

TABLA 2.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN LOS MIEMBROS INFERIORES

DIAGNÓSTICO

Limitaciones

La ETEV constituye uno de los problemas médicos con mayor dificultad diagnóstica.

Aunque no es conocida con exactitud la mortalidad por ETEV, se sabe por estudios de autopsias que esta enfermedad está infraestimada, e incluso se piensa que es la causa principal de muerte sin diagnóstico de sospecha antemortem29

Entre los factores que dificultan su diagnóstico se señala:

Ausencia de sospechasegún estudios necrópsicos sólo un 25-30% de los TEP se detectan y diagnostican antes del fallecimiento. Dicho porcentaje no se ha visto modificado en las últimas décadas29 Sólo un 25-30% de los TEP se detectan y diagnostican antes del fallecimiento
Inespecificidad de la clínica: hasta dos tercios de las TVP son clínicamente indetectables (asintomáticas) y un elevado porcentaje de pacientes con TVP demostrada (40-50%) tienen TEP silente7.
Diagnóstico diferencial extenso: Múltiples patologías no trombóticas cursan con clínica similar.

Existen dos fases bien diferenciadas en el diagnóstico de la TVP: sospecha y confirmación diagnóstica. La primera es muy importante y competencia del médico clínico, y se basa en la clínica y en la determinación del dímero D (DD), mientras que la segunda debe ser ratificada tras la realización de pruebas objetivas.

Diagnóstico clínico

El diagnóstico clínico, tal como se ha comentado previamente, es poco sensible y de escaso valor por falta de correlación con los hallazgos flebográficos. Sólo se confirma el 25-30% de los pacientes con sospecha de TVP ya que las manifestaciones clínicas son inespecíficas, frecuentes en la población general, y pueden deberse a numerosas causas no trombóticas con las que es preciso realizar un diagnostico diferencial11,30.

Innumerables estudios clínicos han investigado la fiabilidad de los hallazgos clínicos en la sospecha de TVP y han demostrado que el diagnóstico basado en la historia y la exploración clínica no es seguro ni fiable. La evaluación clínica implica la necesidad de otras investigaciones pues no permite por sí misma confirmar o excluir el diagnóstico. A pesar de su especificidad escasa, cuando alguno de estos hallazgos clínicos está presente es necesario continuar con la investigación y realizar algún tipo de prueba diagnóstica de confirmación.

La fase de sospecha se basa en la clínica y en la determinación del Dímero-D.

Pruebas objetivas

• Dímero-D

De los diversos marcadores biológicos de trombosis (monómeros de trombina, DD, complejos de trombina-antitrombina, etc), el de mayor utilidad clínica para la ETEV es la cuantificación del Dímero-D (DD).

 El DD es un producto específico de la degradación de la malla de fibrina de un trombo fresco por la acción de la plasmina

El DD es un producto específico de la degradación de la fibrina resultante de la digestión de la malla de fibrina de un trombo fresco por la acción de la plasmina.

Su valor reside en su sensibilidad elevada y el alto valor predictivo negativo (VPN) con lo que un resultado negativo serviría para descartar la ETEV, sin necesidad de otras exploraciones más costosas31.

Su inconveniente mayor es su especificidad baja ya que los niveles de DD aumentan en pacientes con otras patologías en las que existe formación de fibrina y un sistema fibrinolítico eficiente, como es el caso de procesos infecciosos graves, neoplasia, estado postoperatorio, traumatismo, coagulación intravascular diseminada, embarazo, preclampsia, hepatopatía y otras enfermedades cardiovasculares32.

Asimismo, en la TVP, los niveles de DD se correlacionan:

1) con la extensión y localización del trombo (existen niveles más bajos en trombos pequeños y en localizaciones distales).

2) con la duración de los síntomas (con lo que podemos encontrar niveles normales transcurridos 14 días del inicio de los síntomas, y falsos negativos a partir de la 1ª semana según el punto de corte y en pacientes con tratamiento anticoagulante)33,34.

Una revisión sistemática de su papel concluye35:

• La determinación del DD mediante ELISA, aporta la mayor sensibilidad (aproximadamente 95%) y valor predictivo negativo para excluir TVP y/o TEP.

• Un DD negativo, determinado por técnica rápida ELISA, cuantitativo es tan útil como una gamagrafía pulmonar o un eco-Doppler negativo para excluir TVP.

• Un DD positivo no ayuda a establecer el diagnóstico de ETEV por su baja especificidad.

Por todo ello, constituye una prueba básica para despistaje de ETEV, independientemente de su localización.

• Flebografía de Contraste

La flebografía de contraste (FC) es considerada el método de referencia en el diagnóstico de TV proximal y distal con una sensibilidad y especificidad cercana al 100% y con una variabilidad interobservacional en la interpretación de sólo un 2-10%36,37.

Si bien, hoy no es una técnica de primera línea ya que es una exploración invasiva que puede producir una serie de reacciones adversas entre las que se incluyen alergia y toxicidad propia de la administración del contraste endovenoso, necrosis cutánea por extravasación del mismo, dolor local por la punción de la vena del dorso del pie y, hasta en un 3-4% de los casos puede producir o exacerbar trombosis en las venas periféricas. Sus limitaciones la hacen menos atractiva y práctica que las técnicas denominadas no invasivas (TNI). (Tabla 3)

• Pletismografía de Impedancia

La pletismografía de impedancia (IPG) es un método sensible que evalúa la velocidad del vaciamiento del árbol venoso tras liberarlo de una compresión proximal, al detectar el aumento de la resistencia del flujo venoso en las venas profundas de los miembros inferiores (MMII).

La IPG ha sido también evaluada en numerosos estudios que la comparan con la flebografía y objetivan sensibilidades desde 87 a 98% para el diagnóstico de TVP agudo proximal y sensibilidad de aproximadamente un 20% en el de las TVP distales38.

En el diagnóstico de TVP recurrente, la IPG puede ser útil, especialmente en casos donde los hallazgos positivos revierten a la normalidad, es decir cuando la TVP se resuelve y/o se desarrolla circulación colateral. La realización de la IPG para el diagnóstico de TVP recurrente es más fiable cuanto más remoto sea el episodio previo y no es útil en la pretensión de objetivar recurrencias tempranas37.

Un gran avance ha supuesto la realización de IPG seriadas durante el periodo de 10-14 días para detectar la progresión del trombo de la pantorrilla a venas proximales. Las ventajas y desventajas de la IPG quedan reflejadas en la Tabla 3.

Entre las limitaciones de la técnica destacan:

• No distingue entre obstrucción venosa producida por trombo y la producida por otras entidades no-trombóticas.
• No detecta trombos que no desciendan la velocidad del flujo venoso como es el caso de la mayoría de los trombos de pantorrilla y pequeños y no-obstructivos trombos del sistema venoso proximal (falsos negativos).
• Es importante una posición de la pierna correcta para evitar la obstrucción del flujo venoso.
Pueden provocar falsos positivos todas aquellas causas que den lugar a enlentecimiento del flujo venoso como con la elevación de la presión venosa central, intratorácica, o intraabdominal o los estados de bajo gasto cardiaco o enfermedad vascular periférica grave39,40.

Por todo lo anteriormente expuesto, actualmente la pletismografía de impedancia ha sido abandonada en la mayoría de los hospitales siendo desplazada por la eco-Doppler.

• Ultrasonografia de Compresión Venosa

La ultrasonografia de compresión venosa (US) o eco-Doppler de miembros inferiores es, en la actualidad, la prueba de elección en el despistaje de la TV. La ultrasonografia de compresión es no-invasiva, disponible, rentable, segura, cuya fiabilidad para el diagnóstico de TVP ha sido ampliamente demostrada.

Existen diferentes técnicas de US:

• La ultrasonografia de compresión con imagen venosa (en modo B a tiempo real)

• El Doppler pulsado con el que se puede detectar la presencia de flujo vascular a través del sonido o de registro espectral.

• El Eco-Doppler Color que permitió obtener imágenes en color azul o rojo, en función de la dirección del flujo venoso.

La aplicación de la US se basa en la compresibilidad de las venas ante la presión ejercida por el transductor o las maniobras de Valsalva. Se evalúa el sistema venoso profundo proximal desde vena ilíaca hasta la bifurcación de la vena poplítea.

Los criterios diagnósticos ecográficos son:

• imposibilidad de comprimir la vena, (que indica la presencia de trombos en su interior)
• reducción o ausencia de flujo en el Doppler-color
• cambio de diámetro venoso anormal durante la maniobra de Valsalva
• existencia de segmento con contenido hiperecogénico, trombos intraluminares, distensión venosa y visualización de trombo flotante37

Las ventajas y desventajas de la US quedan reflejadas también en la Tabla 3Una de las utilidades más importantes del US respecto a otras TNI, es su habilidad de identificar otras causas alternativas a la TVP como es el caso del quiste de Baker, hematomas superficial o intramuscular, linfadenopatia, aneurisma de arteria femoral, tromboflebitis superficial, y abscesos

Numerosos estudios demuestran su superioridad respecto a otras pruebas en el diagnóstico de TVP en pacientes sintomáticos. Estudios prospectivos de nivel 1 que comparan de forma independiente y ciega el eco-Doppler con la flebografía, demuestran una sensibilidad para el diagnóstico de TVP proximal sintomática de más del 95%, especificidad y elevado valor predictivo de más del 97%4144. Además, una de las utilidades más importantes del US respecto a otras TNI, es su habilidad de identificar otras causas alternativas a la TVP como es el caso del quiste de Baker, hematomas superficial o intramuscular, linfadenopatia, aneurisma de arteria femoral, tromboflebitis superficial, y abscesos.

Sin embargo, el eco-Doppler tiene también algunas limitaciones:

• La sensibilidad diagnóstica desciende considerablemente en las TVP distales, manteniéndose en un rango de 40-70% según distintas series37,41,43.
• Al mismo tiempo, estudios de nivel 1, demuestran que la efectividad diagnóstica del eco-doppler desciende en la TVP proximal en asintomáticos de alto riesgo, (p.e. pacientes tras cirugía ortopédica: prótesis total de cadera o de rodilla), ya que posee sensibilidad de 50-79%, especificidad de 96-97%, y un valor predictivo positivo de 58-79% según técnica aplicada43,45.
• Los hallazgos en US deben interpretarse con cautela en caso de TVP crónica o recurrente, al menos que se hubiera objetivado la normalización del sistema venoso, hallazgo que, según estudios prospectivos de seguimiento clínico a largo plazo, sólo ocurre en el 44-52% a los 6 meses y un 55% tras 1 año del primer episodio agudo37.

El US puede quedar también limitado tanto por características del paciente como obesidad, edema, dolor, como por férulas y/o escayolas que limitan el acceso a la extremidad. Falsos positivos potenciales son la compresión extrínseca de la vena por masa pélvica o por otra patología perivascular. Resultados falsos negativos pueden ocurrir, además de en la TVP distal y la TVP en asintomáticos, en presencia de segmento venoso duplicado trombosado, o en las TVP localizadas en el territorio iliaco exclusivamente en pacientes obesos o con gas abdominal.

Con el fin de mejorar la sensibilidad diagnóstica del eco-Doppler en las TVP distales e intentar identificar la progresión del trombo desde la zona distal al territorio proximal (proceso que ocurre en 20-30% de las TVP distales), varios autores investigaron la utilidad de realizar eco-Doppler seriados a los pacientes con una primera prueba negativa con resultados favorables39,46,47 por lo que, en la actualidad, esta estrategia está incluida en algunos de los algoritmos diagnósticos de la TV.

  • Angio-Resonancia Magnética

La angio-resonancia magnética con gadolineo es un método no invasivo y seguro en el diagnóstico de la ETEV.

Es una prueba no invasiva que obtiene la señal de la sangre venosa y detecta la presencia de trombos a partir de la existencia de defectos de repleción. La RMN dirigida al trombo visualiza directamente la presencia del trombo y permite cifrar la antigüedad del mismo con bastante precisión ya que lo visualiza dependiendo de la producción de metaglobulina por este mismo trombo48.

Características:

  • Tiene una buena sensibilidad y especificidad para la detección de trombosis en venas pélvicas y femorales comparable a la flebografía (96-100% y 95-100% respectivamente), mantiene sensibilidades del 92% en las TVP distales y una buena correlación interobservacional (0,89-0,98)49.
  • Es capaz de diferenciar una TVP sintomática aguda de una crónica.
  • Permite la identificación de otras patologías alternativas (celulitis, edema, varices, hematomas, tromboflebitis superficial, miositis, y adenopatías).

La RMN presenta las siguientes ventajas:

• la posibilidad de realizar una exploración conjunta y simultánea de pulmón y extremidades inferiores
• es útil en determinadas situaciones como el embarazo, trombosis en venas suprainguinales y pacientes con férulas y en las TVP distales donde las otras TNI son pocos sensibles
• no necesita cateterización de vasos ni radiaciones ionizantes.
• no hay riesgo de hipersensibilidad ni de toxicidad renal50,51 al no utilizar contraste.

Sus limitaciones principales son su coste elevado y su escasa disponibilidad, cada vez mayor. Requiere de la cooperación del paciente y esta contraindicado en pacientes que tengan dispositivos metálicos o claustrofobia.

  • Tomografia computarizada (TC)

Cada vez se dispone de más experiencia en el diagnóstico de TVP mediante (TC). El protocolo más extendido es el que la misma exploración valora las arterias pulmonares y las venas subdiafragmáticas, incluidas las de las extremidades inferiores sin requerir punciones ni contraste adicionales52.

Sus resultados parecen tan adecuados como los del eco-Doppler en el diagnóstico de las TVP femoroiliacas1,37, sin embargo, en la actualidad sigue siendo experimental aunque con una gran potencialidad para simplificar el diagnóstico.

Todos estos comentarios son aplicables al diagnóstico de la TVP de miembros superiores.

En la Tabla 3 se muestran las ventajas y desventajas de las diferentes pruebas diagnósticas objetivas de TVP.

TABLA 3.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LAS DIFERENTES PRUEBAS DIAGNÓSTICAS EN EL DIAGNÓSTICO DE TV AGUDA

Modelos Clínicos de Estratificación del riesgo

En la actualidad, el diagnóstico de la ETEV se basa en modelos clínicos de estratificación de riesgo53.

Son modelos estadísticos, multivariantes y estandarizados que contienen una combinación de síntomas y hallazgos de la exploración física con la que se pretenden estratificar el riesgo clínico, identificar a los pacientes de mayor riesgo y estimar la probabilidad pretest (pptest) del diagnóstico (es decir, la probabilidad que un paciente tiene a priori de padecer esta enfermedad). La probabilidad pretest influye en la fiabilidad de las pruebas diagnósticas de tal forma que mejora la sensibilidad y la especificidad de la sospecha clínica modificando el valor predictivo de la prueba diagnóstica.

Se han desarrollado y publicado diferentes modelos o índices de predicción clínica para el diagnóstico de TVP en pacientes sintomáticos a lo largo de las últimas décadas5458.

Modelo de Wells

Hasta el momento, el modelo desarrollado por Wells y cols54 es el que ha demostrado tener más fuerza y potencial metodológico para estimar la probabilidad pretest de TVP y el más extendido, aunque existen otros modelos validados. Es un modelo de estratificación de riesgo clínico estandarizado, que permite clasificar a los pacientes con sospecha de TVP en tres grupos de probabilidad alta, moderada o baja. Dicho modelo clasifica los síntomas, signos y factores de riesgo de los pacientes sospechosos de TVP en criterios mayores y menores, e introduce como factor adicional la presencia o no de un diagnóstico alternativo de probabilidad igual o superior al de TVP tal como queda reflejado en la Tabla 4.

Dicho modelo fue desarrollado y validado en Hamilton (Ontario) mediante análisis de regresión logística en 1995 en un estudio prospectivo multicéntrico de 529 pacientes, donde se objetivó que la prevalencia de TVP, mediante la flebografía como prueba diagnóstica, fue de 5% en los pacientes de bajo riesgo, 33% en los de medio, y 85% en los pacientes de alto riesgo52. En 1997, los mismos autores publicaron una simplificación del modelo y establecieron una nueva estrategia diagnóstica que combinaba éste con la repetición de eco-Doppler en los pacientes de riesgo medio, y la realización de flebografía en los de alto con primera prueba negativa59(Tabla 4)

TABLA 4.

MODELO DE ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE WELLS

Con dicha estrategia, la prevalencia según categorías de riesgo alta, media y baja fue de 75%, 17% y 3% respectivamente y el riesgo de eventos tromboembólicos a los 3 meses de seguimiento fue de 0,65%. El estudio se adapta de forma más realista a la práctica diaria habitual, y demuestra que la utilización de un modelo clínico disminuye el número de pruebas diagnósticas a realizar.

Estrategias diagnósticas

En los últimos años, varios autores han elaborado estrategias de diagnóstico secuencial para confirmación o exclusión del diagnóstico de TVP proximal de MMII con el fin de afrontar la continua reducción de la prevalencia de TVP en la población con sospecha y de disminuir la necesidad de recurrir a procedimientos invasivos y costosos. En dichas estrategias combinan de forma secuencial técnicas no-invasivas como eco-Doppler, modelo clínico, y cuantificación del DD47, 6012.

En la Figura 1 se muestra la estrategia propuesta por American College of Chest Physicians en base a la probabilidad preprueba, distinguiéndose tres escenarios: baja probabilidad (A), probabilidad moderada (B) y alta probabilidad (C)63. Esta estrategia ejemplariza la combinación, de forma secuencial, de diferentes herramientas diagnósticas: escala clínica de riesgo, DD y pruebas de imagen, para optimizar el proceso diagnóstico.

Frente a este planteamiento, el algoritmo propuesto por American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians (Figura 2) propone otra estrategia basada en el modelo clínico y las pruebas de imagen.

FIGURA 1.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO PROPUESTO POR LA AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS EN BASE A LA PROBABILIDAD PREPRUEBA (A, B, C)

FIGURA 2.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO PROPUESTO POR LA AMERICAN ACADEMY OF FAMILY PHYSICIANS AND THE AMERICAN COLLEGE OF PHYSICIANS

REQUERIMIENTOS PARA EL DIAGNÓSTICO DEL TVP

• Utilizar un modelo validado de estratificación de riesgo (por ej. Escala de Wells) junto a la determinación del DD.

• En pacientes seleccionados con baja probabilidad preprueba, la ecografía no es necesaria salvo que no este disponible el DD o éste sea positivo.

• La ecografía está indicada en los sujetos de riesgo medio o alto y su repetición en aquellos con soapecha de TVP distal en los que la primera ecografía es negativa.

La ecografía Doppler es la técnica de imagen de elección para diagnóstico de TVP salvo que no este disponible o en caso de TVP recurrente, situación en las que la pletismografía puede tener un papel mayor, al normalizarse más rápidamente que la ecografía tras un episodio agudo de TVP. La venografía queda relegada a aquellas situaciones en las que técnicas no invasivas no están disponibles o aportan resultados contradictorios.

TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PERIFÉRICA

Existen varias guías clínicas de tratamiento y manejo de la TVP, pero sin ningún género de dudas la más seguida es la guía basada en la evidencia de la American College of Chest Physicians (ACCP) actualizadas por última vez en 2012. (Figura 3)64

Según esta guía el tratamiento de la TVP se compone de tres fases: la aguda o inicial, la fase a largo plazo y, finalmente, la fase de tratamiento extendido o ampliado, en aquellos casos en que se considere indicado.

Tratamiento de la fase aguda o inicial

El objetivo principal del tratamiento de la fase aguda es evitar la progresión del trombo y en consecuencia es un requisito esencial que el fármaco anticoagulante utilizado tenga un rápido inicio de acción.

  • Farmacoterapia

Antagonistas de la vitmina K

El tratamiento inicial y de forma exclusiva con antagonistas de la vitamina K (AVK) está contraindicado ya que un ensayo aleatorizado mostró una mayor y significativa tasa de recurrencias sintomáticas y asintomáticas en aquellos pacientes tratados únicamente con AVK, en comparación con los tratados con heparina y AVK.65

Cuando la sospecha diagnóstica es alta, la recomendación es iniciar el tratamiento antes de que la ultrasonografía por compresión confirme el diagnóstico.64

FIGURA 3.

TRATAMIENTO DE LA TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP):
FASES DE LA ANTICOAGULACIÓN

Según la 9 ed. de la ACCP64

La recomendación es iniciar el tratamiento con heparina no fraccionada (HNF), heparinas de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux, rivaroxabán o apixabán. Sin duda la mayor experiencia disponible es con las HBPM. Un muy reciente metaanálisis66 que compara la eficacia y la seguridad de las diferentes estrategias terapéuticas disponibles para el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa, muestra una superioridad en la eficacia de la estrategia de utilizar una HBPM seguida de AVK; mientras que, por lo que hace referencia a la seguridad, las estrategias más seguras fueron las de apixabán seguida de la de rivaroxabán. (Figura 4)

Cuando se utilice una HBPM, la recomendación es utilizar la posología de una vez al día, siempre que se utilice la misma dosis que la utilizada cuando se administra cada 12 horas. Un metaanálisis67 sugiere que las hemorragias y las recurrencias son menos frecuentes cuando la HBPM se administra dos veces al día, pero las diferencias con la administración de una vez al día no fueron significativas. La HBPM debe de administrase un mínimo de cinco días y se aconseja solapar desde el primer día los AVK hasta que el International Normalized Ratio (INR) sea superior a 2 en dos determinaciones separadas entre sí 24 horas.

FIGURA 4.

TRATAMIENTO DE LA TVP: FASE INICIAL O AGUDA. EFICACIA COMPARATIVA DE LAS DIFERENTES ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS64,

Los polimorfismos genéticos son responsables del 60% de la variabilidad del efecto anticoagulante de los AVK. En los últimos años se han desarrollado test farmacogenéticos con la finalidad o intención de aumentar el tiempo en rango terapéutico (TRT), en particular, a lo largo de las primeras semanas. La experiencia disponible es escasa y si bien algunos estudios sugieren su utilidad68,69, su elevado coste hace que no sean coste-efectivas, por lo que muy probablemente su uso no se va a generalizar. (Figura 5, Figura 6 y Figura 7)

FIGURA 5.

TRATAMIENTO DE LA TVP: EFICACIA DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA EN COMPARACIÓN CON EL TRATAMIENTO CLÁSICO DE HBPM SEGUIDO DE AVK67

Primera recurrencia de la ETV o muerte relacionada con la ETV

FIGURA 6.

TRATAMIENTO DE LA TVP: SEGURIDAD DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA EN COMPARACIÓN CON EL TRATAMIENTO CLÁSICO DE HBPM SEGUIDO DE AVK67

Hemorragias mayores

FIGURA 7.

TRATAMIENTO DE LA TVP: SEGURIDAD DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES DE ACCIÓN DIRECTA EN COMPARACIÓN CON EL TRATAMIENTO CLÁSICO DE HBPM SEGUIDO DE AVK67

Hemorragias intracraneales, fatales, gastrointestinales mayores y no mayores pero clínicamente relevantes

Nuevos anticoagulantes orales (NACO) de acción directa en el tratamiento de la TVP

Los AVK son unos anticoagulantes eficaces pero tienen múltiples inconvenientes entre los que cabría mencionar la variabilidad de su acción anticoagulante:

• Interindividual, por polimorfismos genéticos responsables del 50 al 60% de variabilidad de las dosis necesarias.70

• Intraindividual, por su interacción con alimentos y con múltiples fármacos71.

Además, su ventana terapéutica es muy estrecha, en un INR entre 2 y 3, de manera que cuando el INR es inferior a 2 la incidencia de trombosis aumenta mientras que cuando es superior a 3 lo que aumenta son las hemorragias.

Estos inconvenientes obligan, en la práctica clínica diaria, a que a todos los pacientes anticoagulados con AVK se les deba de monitorizar el INR con la finalidad de ajustar las dosis.

Una ventaja de los fármacos AVK es que disponemos de “antídoto”, la vitamina K; sin embargo, hay que tener presente que aun administrada por vía endovenosa tarda de 12 a 24 horas en revertir el efecto anticoagulante, por lo que en situaciones urgentes: sangrado mayor o necesidad de una intervención quirúrgica que no admite demora, no nos queda más opción que utilizar factores procoagulantes como el concentrado del complejo protrombínico.

Todos estos inconvenientes de los AVK, unidos al creciente número de pacientes anticoagulados, han hecho que se investigaran nuevos fármacos anticoagulantes que soslayarán estos inconvenientes. Los nuevos anticoagulantes orales de acción directa (NACO) van dirigidos contra una única diana de los factores de la coagulación. El ximelagatrán fue la prueba de eficacia de que un único inhibidor de un factor de la coagulación era eficaz72, si bien hubo de retirarse por problemas de hepatotoxicidad.

Hoy disponemos ya de cuatro NACO:

  • Dabigatrán etexilato73
  • Rivaroxabán74
  • Apixabán75
  • Edoxabán76

Todos ellos son inhibidores directos del factor Xa; tienen un inicio y cese de acción rápido; no tienen interacciones con alimentos y muchas menos interacciones con fármacos que los AVK; su efecto farmacocinético y farmacodinámico es predecible, lo cual hace que se puedan administrar a dosis fijas y sin necesidad de monitorización y además, los estudios han demostrado que son coste-eficaces.

Los cuatro NACO se han estudiado en ensayos en fase 3 para evaluar su eficacia y seguridad en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV); TVP o embolia pulmonar (EP).

En todos ellos la variable principal de eficacia fue la ETV recurrente o la muerte por ETV mientras que las variable principales de seguridad fueron la hemorragia mayor (HM) en los de apixabán y edoxabán y una variable compuesta de HM más hemorragia clínicamente relevante (HCR) en los de dabigatrán y rivaroxabán. En todos ellos el comparador fue el tratamiento convencional con HBPM seguido de AVK con un INR entre 2 y 3 y en todos ellos se excluyeron a los pacientes con enfermedad renal crónica estadio 4 o 5.

Dabigatrán se estudió en dos ensayos, RE-COVER77 (n = 2.553) y RE-COVER II78 (n = 2.554); doble ciego, en los que los pacientes tras recibir un mínimo de 5 días de enoxaparina eran aleatorizados a recibir dabigatrán 150 mg/12h o warfarina durante 6 meses. Un análisis agrupado de los datos de los dos ensayos79 mostró que en cuanto a la eficacia dabigatrán no fue inferior (HR 1.09; IC 95% 0.76 – 1.57) y si  mostró superioridad en la seguridad ya que si bien en la tasa de HM no hubo diferencias desde la aleatorización, si las hubo en la fase de tratamiento oral doble ciego (HR: 0.60; IC 95%: 0.36 – 0.99) y la tasa de cualquier hemorragia fue significativamente inferior con dabigatrán (HR: 0.70; IC 95%: 0.61 – 0.79).

Rivaroxabán se estudió en dos grandes ensayos en fase III, el EINSTEIN – DVT80 (n = 3.449) y el EINSTEIN – EP81 (n = 4.832); los dos fueron abiertos y los pacientes aleatorizados a recibir rivaroxabán (15 mg/12 h durante 3 semanas seguidos de 20 mg/24h) o enoxaparina y AVK durante 3, 6 o 12 meses a criterio del investigador. El análisis de los datos agrupados de ambos estudios82 con un total de 8.281 pacientes mostró que con relación a la eficacia rivaroxabán mostró no inferioridad (HR 0.87; IC 95%:0.66-1.19); tampoco hubo diferencias en la variable compuesta de seguridad de HM más HCR (HR:0.93; IC 95%:0.81-1.06), pero  sí mostró una significativa superioridad sobre el tratamiento convencional en la variable de HM (HR:0.54; IC 95%:0.37 – 0.79, p=0.0018).

Apixabán se evaluó en el ensayo en fase III AMPLIFY83 en el que 5.244 pacientes con TVP o EP fueron aleatorizados a recibir apixabán (10 mg/12h durante una semana seguida de 5 mg/12h) o tratamiento convencional con enoxaparina y warfarina durante 6 meses. Apixabán mostró no inferioridad en la eficacia (RR: 0.84; IC 95%:0.60-1.18); mientras que mostró superioridad en la seguridad, tanto en la variable de HM (RR: 0.31; IC 95% 0.17-0.55, p=0.001) como en la variable compuesta de HM más HCR (RR: 0.44; IC 95%: 0.36-0.55, p<0.001).

• Edoxabán ha sido el último NACO en ser evaluado en el ensayo en fase III HOKUSAI84 en el que un total de 8.240 pacientes (4.921 con TVP y 3.319 con EP) fueron aleatorizados, tras recibir un mínimo de 5 días de enoxaparina, a recibir edoxabán 60 mg/24h o 30 mg/24h en aquellos pacientes con un peso inferior a 60 Kg o un aclaramiento de creatinina entre 30 y 50 ml/min o warfarina. Edoxabán se mostró no inferior en la eficacia (HR: 0.89; IC 95%:0.70-1.13) mientras que mostró superioridad en la seguridad (HR: 0.81; IC 95%:0.71-0.94, p=0.004).

  • Trombolisis

El uso de fibrinolíticos para el tratamiento de la TVP en su fase más inicial, de forma ideal en los primeros 3 a 5 días, es una estrategia teóricamente atractiva por su efecto de lisar el trombo consiguiéndose así una rápida repermeabilización de la vena ocluida y por consiguiente, la posible menor incidencia de síndrome postrombótico (SPT); sin embargo, la incidencia de hemorragias mayores es más elevada y no ha demostrado una reducción de las tasas de recurrencias, embolias pulmonares o muertes85. Con la finalidad de reducir las hemorragias, en los últimos años se ha incrementado el uso de trombolisis dirigida por catéter (TDC). Un estudio aleatorizado reciente, con una muestra de 209 pacientes con TVP íleofemoral, aquellos que recibieron tratamiento con TDC más anticoagulación mostraron una mayor tasa de repermeabilización a los 6 meses (65.9% vs 43%, p=0.012) y la frecuencia de SPT a los dos años fue menor en los tratados con TDC (41.1% vs 55.6%; p=0.047) con escasas hemorragias mayores86.

Sin embargo, un estudio más reciente de diseño observacional utilizando bases de datos de altas hospitalarias con un total de 3.649 tratados con TDC y en el que los resultados monitorizados fueron la mortalidad intrahospitalaria, las hemorragias, la estancia media y los costos, mostró que en los pacientes tratados con TDC más anticoagulación convencional, comparados con los tratados únicamente con anticoagulación convencional no hubo diferencias en  la mortalidad intrahospitalaria (1,2% vs 0.9%; OR: 1.85); pero sí hubo diferencias en las frecuencias de transfusiones (11.1% vs 6.5%; OR: 1.85; IC 95%: 1.57-2.20), de embolia pulmonar (17.9% vs 11.4%; OR: 1.69; IC 95%: 1.49-1.94), de hemorragias intracraneales (0.9% vs 0.3%; OR: 2.72; IC95% 1.40-5.30), y de inserción de filtro de cava (34.8% vs  15.6%; OR: 2.89; IC 95%: 2.58 – 3.23). La estancia media y los costos fueron también superiores en los tratados con TDC87.

Con los datos disponibles actualmente parece razonable reservar la trombolisis, ya sea por vía sistémica o dirigida con catéter, para aquellos casos con una TVP íleofemoral severa que comprometa la circulación arterial.

  • Filtro de cava

El uso de filtros extraíbles para vena cava inferior (FVC) en el tratamiento de la TVP está únicamente indicado en aquellos casos en que la anticoagulación está contraindicada, o bien, cuando hay un fracaso en tratamiento del mismo y, en el caso de la TVP, estamos hablando de la aparición de una EP64,88,89.

Una de las complicaciones más frecuentes de los FVC es la trombosis del mismo, por lo que la recomendación es anticoagular al paciente una vez se haya resuelto o desparecido la circunstancia que contraindicaba la anticoagulación, mantener la anticoagulación un mínimo de tres meses y retirar el filtro extraíble tan pronto como sea prudente hacerlo.

Los FVC, si bien disminuyen la incidencia de EP, aumentan el riesgo de TVP. Un reciente estudio demuestra que disminuyen la mortalidad por EP en pacientes con elevado riesgo de sangrado90.

  • Reposo o deambulación precoz

Una actitud ampliamente implantada en la práctica clínica habitual es ordenar el reposo absoluto en los pacientes con TVP con el argumentario de que la posición de ortostatismo y la deambulación podrían propiciar el desprendimiento del trombo y provocar así una embolia pulmonar.

Las evidencias científicas disponibles, si bien escasas, sugieren que la deambulación precoz no solo no es perjudicial91, si no que es beneficiosa en términos de reducción del SPT a un año92. Si el dolor y el edema son intensos, pueden retrasar el inicio de la deambulación y la necesidad de aplicar analgesia.

  • Tratamiento hospitalario vs ambulatorio

Antes de la aparición de las HBPM, la opción de un tratamiento ambulatorio de la TVP era simplemente imposible, ya que los pacientes requerían ingreso hospitalario para recibir tratamiento con HNF y los consecuentes controles de tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA). La aparición de las HBPM supuso la posibilidad de que los pacientes recibieran tratamiento de forma ambulatoria. Un metaanálisis93 identificó 6 ensayos clínicos aleatorizados en los que se comparaba el tratamiento ambulatorio con HBPM con el tratamiento en régimen de internamiento y, demostró que el tratamiento ambulatorio es seguro y eficaz. Además, el tratamiento ambulatorio supone una mejoría en la calidad de vida de los pacientes así como un importante ahorro en los costes del tratamiento de la TVP al evitarse el ingreso de los pacientes. El tratamiento ambulatorio de las TVP es una práctica habitual desde hace muchos años en algunos países, y cada vez más frecuente en el nuestro. La aparición de los NACO sin duda supondrá un nuevo impulso al desplazamiento ambulatorio del tratamiento de la TVP, en particular con aquellos fármacos, como rivaroxabán y apixabán, que se utilizan desde el inicio del tratamiento.

Un aspecto muy importante a la hora de tomar la decisión sobre qué enfermo es tributario de recibir tratamiento ambulatorio, es la estratificación de aquellos con un bajo riesgo de presentar complicaciones94,95. Además, para ser candidato para recibir tratamiento ambulatorio, se deben de cumplir una serie de requisitos como son, unas condiciones de habitabilidad aceptables, apoyo familiar, acceso telefónico y proximidad geográfica al hospital por si hubiera complicaciones.

  • Prevención del SPT con el uso de medias de compresión elástica

Hasta hace muy poco tiempo era práctica habitual el uso precoz de medias de compresión fuerte (30-40 mmHg) para la prevención del SPT en base a dos estudios aleatorizados con 315 y 180 pacientes96,97 que sugerían que el uso de las mismas prevenía el desarrollo del SPT hasta en un 50% de los casos, sin embargo, muy recientemente un ensayo clínico aleatorizado98 con más de 800 pacientes ha demostrado que el uso precoz de las medias de compresión elástica no previenen el desarrollo del SPT.

Tratamiento de la fase a largo plazo

  • Fármacos y dosis

Sin duda, los fármacos utilizados más frecuentemente son los AVK, si bien, en esta fase del tratamiento pueden utilizarse también las HBPM; en particular, en los pacientes con TVP en el contexto de un cáncer, por su eficacia superior, y en las pacientes embarazadas, por el efecto teratógeno de los AVK y la falta de experiencia con los NACO en embarazadas y, finalmente los NACO dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán.

Por lo que hace referencia a la posología de los fármacos utilizados, ya se ha mencionado anteriormente los inconvenientes de los AVK, la variabilidad de su efecto anticoagulante por polimorfismos genéticos y las interacciones con alimentos y fármacos, por lo que posología es variable, pero la intensidad de la anticoagulación, medida por el INR, recomendada es entre 2 y 3.

La posología de las HBPM depende de la que se utilice, en el caso de enoxaparina se aconseja 1 mg/Kg/12h; en el caso de dalteparina 200 U/Kg/24h; en el caso de tinzaparina 175 u/Kg/24 h y, finalmente, en el caso de bemiparina 115 u/Kg/24h.

En cuanto a los NACO, la posología en el caso de dabigatrán es de 150 mg/12h; de 20 mg/24h en el caso de rivaroxabán, de 5 mg/12 en el caso de apixabán y de 60mg/24h en el caso de edoxabán.

  • Duración del tratamiento

El objetivo del tratamiento en esta fase es evitar o reducir las recurrencias secundarias a la reactivación del trombo inicial. El riesgo de recurrencias, una vez finalizado el tratamiento, depende en parte de la duración de éste en la fase a largo plazo99, de manera que la tasa de recurrencias cuando el tratamiento en esta fase es inferior a 3 meses es significativamente superior en comparación a cuando el tratamiento dura 3, 6, 12 o 24 meses, por lo que la duración mínima recomendada es de 3 meses. Si bien es práctica muy habitual seguir el tratamiento durante 6 meses64,100. La tasa de recurrencias, una vez finalizado el tratamiento, depende también de la forma en que se presenta la ETV, de forma que las recurrencias son más frecuentes en los que se presentan como una EP en comparación con los que se presentan como una TVP proximal y, en éstos más frecuentes que los que se presentan como una TVP distal99. (Figura 8)

Ahora bien, independientemente de si la duración del tratamiento anticoagulante en la fase a largo plazo sea de 3 meses o 24 meses, una vez finalizado el tratamiento anticoagulante el riesgo de recurrencia depende de las circunstancias en las que se ha producido la TVP, si está es provocada, idiopática o sin factor desencadenante, si es un segundo episodio de TVP idiopática o si ocurre en un paciente con cáncer activo101.

Tratamiento de la fase extendida, ampliada o indefinida

El objetivo de la fase del tratamiento extendido o indefinido en el tiempo es evitar la recurrencias una vez finalizado el tratamiento a largo plazo, es decir la prevención secundaria de la ETV.

FIGURA 8.

TRATAMIENTO DE LA TVP: FASE DE TRATAMIENTO EXTENDIDO O AMPLIADO.
RIESGO DE RECURRENCIA

  • Selección de los pacientes tributarios de recibir tratamiento anticoagulante extendido

La decisión de seguir un tratamiento anticoagulante extendido está dominada por el riesgo de recurrencia y, de forma secundaria, influida por el riesgo de hemorragias y también por las preferencias del paciente.

Reducción de recurrencias con tratamiento anticoagulante: eficacia

El tratamiento anticoagulante indefinido con AVK, de una intensidad de tratamiento con un INR entre 2 y 3, reduce las recurrencias de la ETV en un 90% (RR: 0.12; IC 95%: 0.05-0.25)64.

Comparaciones directas e indirectas han mostrado una reducción similar con el uso de dabigatrán102, rivaroxabán80 o apixabán103,104(Figura 9). El tratamiento extendido con HBPM es también muy eficaz, pero, al ser de administración parenteral raramente se utiliza en esta fase con excepción de los pacientes con cáncer activo, en los que las HBPM han demostrado ser más eficaces que los AVK en la prevención de las recurrencias105; mientras que en estos pacientes, la experiencia con los NACO es muy escasa por lo que no está indicado su uso.

FIGURA 9.

TRATAMIENTO DE LA TVP: FASE DE TRATAMIENTO EXTENDIDO O AMPLIADO.
EFICACIA Y SEGURIDAD DE LOS FÁRMACOS UTILIZADOS EN LA PREVENCIÓN SECUNDARIA

Riesgo de hemorragia con el tratamiento anticoagulante indefinido

El tratamiento anticoagulante extendido con AVK tiene un riesgo de hemorragia mayor de unas 2.6 veces superior al de la población no anticoagulada (RR: 2.63; IC: 95%: 1.02-6.78), con una frecuencia entre 2 y 3% por paciente y año106108. Comparados con los AVK los NACO han demostrado tener la mitad de riesgo de padecer una hemorragia intracraneal, una menor reducción del riesgo de padecer cualquier hemorragia y un semejante o superior riesgo de padecer una hemorragia gastrointestinal.

Consecuencias de una recurrencia de ETV o de una hemorragia mayor

La consecuencia más trascendente de una recurrencia de una ETV o de una hemorragia mayor es que pueda ser fatal. En los estudios prospectivos la tasa de fatalidad por evento fue del 3.6% para la ETV recurrente y del 11.3% para las hemorragias mayores en aquellos pacientes tratados con AVK109. Ahora bien, hay que tener en consideración que otros eventos no fatales son también importantes; ya que, las recurrencias de la ETV o una hemorragia, aunque no tengan como resultado la muerte, son angustiosas para los pacientes y la recurrencia de una TVP ipsilateral puede incrementar el riesgo de un SPT.

Riesgo de recurrencia de la ETV en un paciente individual una vez finalizado el tratamiento anticoagulante

Estimador principal: factor de riesgo desencadenante de la TVP

Cuando el factor desencadenante del episodio de la TVP es un factor de riesgo reversible, como es el caso de una intervención quirúrgica reciente, el riesgo de recurrencia es muy bajo, de alrededor del 1% al año  y del 3% en los cinco años posteriores de la finalización del tratamiento anticoagulante64,99,101; en el caso de que el factor de riesgo o desencadenante hubiera sido un factor no quirúrgico como una inmovilización, un tratamiento hormonal, un embarazo o un traumatismo menor sin intervención el riesgo de recurrencia es mayor, si bien continua siendo bajo, de un 5% al año y de un 15% a los cinco años de la finalización del tratamiento anticoagulante64,101. Sin embargo, cuando la TVP fue idiopática, es decir sin ningún factor de riesgo desencadenante, el riesgo de recurrencia es moderadamente alto, del 10% al año y del 30% a los cinco años64,99,101. Cuando se trata de un paciente con un segundo episodio de TVP idiopática o bien cuando el factor de riesgo es un cáncer activo, en estas circunstancias el riesgo de recurrencia al finalizar el tratamiento es muy elevado, superior al 20% en el primer año por lo que se aconseja tratamiento anticoagulante extendido64,110-112.

Estimadores secundarios después de una TVP idiopática

TVP distal vs TVP proximal. El riesgo de recurrencia en los pacientes con una TVP distal es la mitad del de aquellos con una TVP proximal o un EP98,113115.

Sexo y DD. Los varones tienen un riesgo de 1.5 a 2 veces superior de padecer una recurrencia que las mujeres.116,117

Tanto los varones como las mujeres con unos niveles de DD positivo al mes de finalizar el tratamiento tienen un mayor riesgo de padecer una recurrencia (de 1.5 a 2.5. veces) en comparación con los que tienen un DD negativo118.

Trombofilia. El estudio de trombofilia es una práctica relativamente habitual, en particular en pacientes jóvenes y en aquellos con una TVP idiopática con factores de riesgo mínimos; sin embargo, su utilidad para la predicción de recurrencias y, por consiguiente, para ayudar en la toma de decisiones a la hora de seguir un tratamiento anticoagulante extendido, es escasa y es un tema que no es abordado de forma habitual en la guías, las revisiones sistemáticas o en las opiniones de expertos64,100. La excepción puede ser la presencia de un síndrome antifosfolípido, con riesgo de recurrencia de 2 veces el de la población normal, y que tiene implicación en el tratamiento ya que la recomendación es seguir tratamiento anticoagulante indefinido.119,120

  • Modelos de predicción de riesgo de recurrencia

Se han desarrollado 4 modelos de predicción de riesgo en pacientes con ETV:

  1. El primero de ellos fue el Men and HERDOO-2121, elaborado con una muestra de 646 pacientes con una ETV idiopática, elaborado con 6 variables, el sexo, tres manifestaciones clínicas del SPT como son la hiperpigmentación (H), el eritema (E), el enrojecimiento de la piel (R), la obesidad (O) y la edad (O de old). Es un modelo binario que clasifica a los pacientes en bajo y alto riesgo y que actualmente está siendo sometido a proceso de validación en un ensayo clínico (NCT009673043)
  2. El segundo modelo es el de Viena122 elaborado con una muestra de 929 pacientes con primer episodio de ETV idiopática. Basado en tres variables, el sexo, el tipo de ETV, TVP distal, TVP proximal o EP y el título del DD una vez finalizado el tratamiento. Este modelo ofrece un rango de probabilidades de recurrencia. De forma muy reciente este modelo ha sido validado en una cohorte externa123 compuesta por 904 pacientes de cinco estudios prospectivos diseñados para evaluar el valor predictivo del DD.
  3. El tercer modelo es el DASH124 elaborado con una muestra de 1818 pacientes con un primer episodio de ETV idiopática. Basado en cuatro variables, el DD medido entre 3 y 5 semanas de haber finalizado el tratamiento, la edad < 50 años, el sexo masculino y el padecer una ETV no asociada a tratamiento hormonal.
  4. El último modelo elaborado es de Louzada112, con una muestra de 543 pacientes con una ETV asociada a un cáncer y en el que utiliza las siguientes variables, el sexo, el origen del tumor primario, el estadio del tumor y el antecedente de una ETV previa.

Todos estos modelos comparten como debilidad el hecho de que han sido elaborados con una muestra relativamente reducida de pacientes; pero, uno de ellos, el Viena ya ha sido validado en una cohorte externa y otro, el Men-HERDOO-2, está en proceso de validación, por lo que pueden resultar una herramienta de ayuda a la hora de tomar decisiones.

Riesgo de hemorragia mayor en un paciente individual en el caso de que continúe la anticoagulación

Muchos factores están asociados al riesgo de hemorragia durante el tratamiento anticoagulante: la edad > 65 años, a mayor edad mayor riesgo, el antecedente previo de hemorragia, el cáncer, la insuficiencia renal, la insuficiencia hepática, la diabetes mellitus, el antecedente de un accidente vascular cerebral previo, la trombopenia, la anemia, el tratamiento antiagregante concomitante, la cirugía reciente, las caídas frecuentes, el abuso de alcohol, la disminución de la capacidad funcional y el mal control del INR con el tratamiento con AVK64.

Únicamente dos escalas de predicción de riesgo de hemorragias se han elaborado de forma específica para pacientes con ETV, pero ambas para las fases de tratamiento agudo y a largo plazo, la escala RIETE125 y la de Kuijer126; pero, no se han elaborado escalas para pacientes que reciben tratamiento extendido. Sin embargo, esto no implica que no se pueda estratificar el riesgo de sangrado, ya que en los pacientes jóvenes y sanos el riesgo de sangrado con AVK es inferior al 1% por paciente y año; mientras que en los ancianos con múltiples factores el riesgo de hemorragia mayor es superior al 4% por paciente y año.

Recomendaciones de la ACCP

En base a todos los datos expuestos anteriormente, las recomendaciones de la ACCP en su última actualización del año 2012 son:

• TVP provocada por un factor de riesgo transitorio. El riesgo de recurrencia es lo suficientemente bajo para no recomendar el tratamiento anticoagulante más allá de 3 meses. Sin embargo, si el factor de riesgo persiste, es apropiado también prolongar la anticoagulación hasta que este desaparezca.

• TVP no provocada o idiopática. En los pacientes con un bajo riesgo hemorrágico, la anticoagulación extendida deriva en un moderado beneficio sobre la mortalidad y una recomendación débil127. Si el paciente es un varón (riesgo de recurrencia al año del 12% y del 36% a los 5 años), en lugar de una mujer (riesgo al año del 8% y del 24% a los 5 años); o si tiene un DD positivo a las 4 semanas de haber finalizado el tratamiento a largo plazo; estas circunstancias aumentan la fortaleza de la recomendación.

  • En los pacientes con una TVP distal no provocada el riesgo de recurrencia es muy bajo por lo que no se recomienda el tratamiento extendido.
  • En los pacientes con un segundo episodio de TVP idiopática el riesgo de recurrencia es elevado (15% en el primer año y 45% a los 5 años) por lo que la recomendación es seguir tratamiento extendido si el riesgo hemorrágico no es muy elevado.
  • Fármacos utilizados en la fase de tratamiento extendido (Tabla 5)

AVK

Un metaanálisis con 1.118 pacientes procedentes de 4 estudios mostró que la anticoagulación extendida con AVK, con una intensidad de anticoagulación en un INR entre 2-3, reducía de forma significativa las recidivas, en alrededor del 90% (RR: 0.12; IC 95%: 0.05-0.025).64

El uso de AVK con una intensidad de anticoagulación reducida con un INR entre 1.5 – 2, no se recomienda ya que dos estudios128,129 demostraron que comparada con una anticoagulación entre 2 – 3 era menos eficaz y no mostraba ventajas en cuanto a la seguridad ya que la tasa de hemorragias era parecida.

NACOS

Dabigatrán, rivaroxabán y apixabán se han estudiado en fases de tratamiento extendido de la ETV.

Dabigatrán se evaluó en el tratamiento extendido de la ETV en dos ensayos102, el estudio RE-MEDY (n = 2.856) de no inferioridad, aleatorizado, doble ciego y doble simulación y comparado con warfarina; y el RE-SONATE (n = 1.343) de superioridad, doble ciego comparado con placebo. En ambos estudios los pacientes fueron aleatorizados tras haber recibido un tratamiento estándar por un episodio de ETV y la dosis de dabigatrán fue de 150 mg/12h. Dabigatrán mostró no inferioridad frente a warfarina para la prevención de recurrencias (HR: 1.47; IC 95%: 0.80 – 2.68) y mostró una mayor seguridad   con una tendencia a una menor tasa de HM (HR:0.52; IC95%: 0.27-1.02) y superioridad significativa en la variable de HM + HCR (HR:0.54; IC95%: 0.41-0.71); mientras que, comparado con placebo y como es lógico, dabigatrán mostró una mayor eficacia con una reducción del riesgo relativo del 92% (HR:0.08; IC95%: 0.02-0.25), sin diferencias significativas en la tasa de HM  (HR: 1.0 IC95%: 0.00-1.0).

Rivaroxabán se evaluó en un estudio doble ciego comparado con placebo de extensión en el que 1.197 pacientes, después de haber recibido tratamiento estándar por un episodio de ETV fueron aleatorizados a recibir rivaroxabán 20 mg/24h o placebo durante 6 o 12 meses; el estudio EINSTEIN-EXT80. Como es lógico, rivaroxabán mostró una eficacia superior al placebo (HR: 0.18; IC 95%:0.09-0.39, p<0.001); mientras que las HM sucedieron en el 0.7% (4 pacientes) de los que fueron tratados con rivaroxabán y en ninguno de los tratados con placebo.

Apixabán se evaluó en un estudio de extensión, el AMPLIFY-EXT103 en el que 2.486 pacientes, después de haber recibido tratamiento por un episodio de ETV, fueron aleatorizados a recibir en doble ciego apixabán 5mg/12h, apixabán 2,5 mg/12h o placebo durante 12 meses. Ambas dosis de apixabán mostraron una eficacia superior frente a  placebo [5 mg/12h (RR:0.36; IC 95% 0.25-0.53); 2,5 mg/12h (RR:0.33; IC 95%:0.22-0.48); mientras que con relación a la seguridad no hubo diferencias frente a placebo con ambas dosis de apixabán, ni en las HM [5 mg/12h (RR:0.25; IC 95%:0.03-2.24); 2,5 mg/12h (RR:0.49; IC 95%:0.09-2.64)] ni en la variable compuesta de HM más HCR [5 mg/12h (RR:1.62; IC 95%:0.92-2-73); 2,5 mg/12h (RR:1.20; IC 95%:0.69-2.10).

AAS

Muy recientemente autores italianos130 y australianos131 investigaron la eficacia y seguridad de dosis bajas de AAS, 100 mg al día, comparada con placebo en la prevención secundaria de la ETV idiopática. El análisis agrupado de los resultados de ambos estudios mostró una eficacia moderada de la AAS en la prevención secundaria de la ETV. Sin embargo, ambos estudios no tenían una potencia individual suficiente para detectar posibles efectos del tratamiento en subgrupos preestablecidos; por lo que los investigadores de ambos estudios planificaron un análisis combinado, a nivel de paciente, y desarrollaron un protocolo de estudio con antelación al desenmascaramiento de los estudios iniciales. Los resultados de este análisis combinado, el estudio Inspire132 mostró que la AAS a dosis de 100 mg al día tenía una reducción del riesgo relativo de padecer una ETV recurrente del 34% (HR: 0.66; IC 95%: 0.47-0.92; P=0.01); NNT de 23 pacientes. El efecto beneficioso fue más acentuado en los pacientes con mayor riesgo, como son los varones y los de edad > a 65 años. La AAS redujo también la variable compuesta de eventos cardiovasculares mayores (recurrencia de la ETV + infarto de miocardio + accidente vascular cerebral + muerte cardiovascular), con una reducción del riesgo relativo del 34% y un NNT de 34. En cuanto a la seguridad, las HCR ocurrieron en 18 pacientes del grupo de AAS y 12 en el grupo control (RR: 1.48; IC 95%: 0.71-3.04) con un NNH de 105; mientras que las HM fueron de 9 frente a 7 (RR: 1.26; IC: 95%: 0.47-3.38) NNH de 322.

TABLA 5.

TRATAMIENTO DE LA TVP: TRATAMIENTO DE LA TVP: FASE DE TRATAMIENTO EXTENDIDO O AMPLIADO. FÁRMACOS Y DOSIS EMPLEADOS

Una reciente revisión sistemática y metaanálisis en red104 comparó la eficacia y seguridad de los fármacos anticoagulantes y antiagregantes en la prevención secundaria de la ETV. El fármaco más eficaz, pero también el menos seguro fueron los AVK con una intensidad de anticoagulación estándar con un INR entre 2-3. Le siguen en eficacia el dabigatrán, el apixabán con ambas dosis de 5 y 2,5 mg cada 12 horas y rivaroxabán, quedando la aspirina a distancia en la eficacia. Por lo que hace referencia a la seguridad, la opción más segura fue apixabán en ambas dosis.

Un dato muy interesante de esta revisión sistemática son los datos hallados de tasa de fatalidad por recurrencia o hemorragia mayor. Dieciséis pacientes (0.13%) de un total de 12.090 tuvieron una recurrencia fatal de la ETV, de los cuales 9 (56%) estaban recibiendo placebo o sometidos a observación; mientras que 5 (0.04%) de 11.765 tuvieron una hemorragia mayor con resultado fatal, de los cuales 4 (80%) recibían placebo o eran objeto de observación.

OTRAS SITUACIONES PARTICULARES

Trombosis venosa periférica en pacientes con cáncer

Los pacientes con una TVP en el contexto de un cáncer tienen una notable mayor incidencia de recurrencias y de sangrado. La recomendación es seguir tratamiento con HBPM ya que han demostrado una mayor eficacia que los AVK en la prevención de las recurrencias sin un incremento significativo de las hemorragias133135. Las recomendaciones son seguir un mínimo de seis meses; seguir tratamiento mientras el cáncer siga activo y esperar, antes de retirar el tratamiento anticoagulante, al menos 6 meses desde la remisión del cáncer. (Tabla 6)

TABLA 6.

TRATAMIENTO DE LA TVP EN PACIENTES CON CÁNCER

Trombosis venosa periférica de extremidades superiores

Las TVP que afectan a las extremidades superiores suponen entre el 5% al 10% de todas las TVP. Se dividen entre las que están relacionadas con un catéter, el 75% de los casos, y las que no lo están. En estas últimas, y en particular en paciente jóvenes, es aconsejable descartar con pruebas de imagen un síndrome de la salida torácica. El tratamiento recomendado es el mismo que el de la TVP de extremidades inferiores, con una duración mínima de 3 meses y, en el caso de que el catéter continúe colocado por ser necesario, mantener el tratamiento anticoagulante hasta que pueda ser retirado64. En el caso de confirmarse un síndrome de la salida torácica, puede plantearse una intervención quirúrgica, en particular en pacientes con actividad física intensa136(Tabla 7)

TABLA 7.

TVP DE EXTREMIDADES SUPERIORES

Trombosis venosa superficial (TVS)

Hasta hace poco tiempo la TVS no era considerada un factor de riesgo y el tratamiento recomendado era el uso de antiinflamatorios no esteroideos o HBPM a dosis profilácticas. Un estudio reciente137 mostró que los pacientes con un antecedente de una TVS clínica tenían un riesgo incrementado en 6.3 veces (IC 95%: 5.0-8.0) de padecer una TVP. La evidencia científica disponible sobre el tratamiento es muy escasa; en el estudio controlado más amplio138 con 3.004 pacientes con TVS, el tratamiento con 2,5 mg al día durante 6 semanas fue más eficaz que el placebo en la reducción de riesgo en la variable compuesta de muerte por cualquier causa y ETV sintomática (0.9% vs 5.9%).

Trombosis venosa de localizaciones infrecuentes

En este apartado haremos referencia brevemente al tratamiento de las trombosis venosas esplácnicas y de los senos venosos cerebrales. Tal como hace referencia el encabezado de este apartado, la frecuencia de estas trombosis es escasa y ello hace que no dispongamos de evidencia científica firme y disponemos únicamente opiniones de expertos.64,139142

Con referencia a las trombosis venosas en el territorio esplácnico son que en los pacientes con trombosis venosas sintomáticas de la porta, venas mesentéricas o vena esplénica la recomendación es anticoagular con un grado de evidencia 1B; mientras que si la trombosis es un hallazgo incidental, la sugerencia es no anticoagular con un grado de evidencia 2 C. en el caso de la trombosis afecte a una vena hepática, tanto si es sintomática como asintomática, la sugerencia es no anticoagular con un grado 2C. Ageno et al142 recogieron en un registro un total de 613 pacientes con una trombosis esplácnica; el 22.2% no recibieron tratamiento anticoagulante, mientras que el 66.2% recibieron HBPM durante la fase aguda, de ellos 270 pasaron a tratamiento con AVK y 175 continuaron con HBPM.

La experiencia con la trombosis de los senos venosos cerebrales es también muy escasa, existiendo únicamente 2 estudios controlados con escaso número de pacientes143,144. El resultado de ambos apoya el tratamiento anticoagulante.

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    2.2 ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA PULMONAR

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima una incidencia aproximada de Tromboembolia Pulmonar (TEP) aguda sintomática de un caso por cada 1.000 habitantes al año.

Es un dato estimativo que no se ha modificado desde hace más de 20 años. Datos aproximados sugieren que la incidencia está aumentando en los últimos años. Probablemente el desarrollo tecnológico representado por la aparición de la angiografía computarizada de tórax multidetector (angioTC) como prueba de imagen de referencia en el diagnóstico, junto con el aumento de la expectativa de vida y la práctica médica intervencionista de riesgo trombótico en edades cada vez más avanzadas, condicionan el progresivo aumento de la incidencia.

La mortalidad directa por TEP oscila entre el 2 y 3%, la mayoría durante los primeros 10 días. La mortalidad por cualquier causa en el contexto de una TEP es muy variable, pudiendo alcanzar un 15-18% en hospitales generales con presencia de pacientes oncológicos.

En los últimos años de la mano de la angioTC está aumentando significativamente la incidencia de TEP incidentales, especialmente en pacientes con cáncer activo, aunque no existen datos precisos.

CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO

Clínica

La clínica de TEP no es suficientemente sensible y específica. El diagnóstico se basa en la combinación secuencial de la sospecha clínica, los resultados del DD y las pruebas de imagen, fundamentalmente la angioTC. El proceso diagnóstico no justifica demorar el tratamiento. Éste debe ser precoz, aún sin haber confirmado el diagnóstico, al menos en pacientes con sospecha clínica alta o intermedia. El retraso en el inicio o un tratamiento inicial subóptimo se correlacionan con el aumento de las recurrencias.

La sospecha clínica se basa en un conjunto de síntomas, signos y pruebas elementales: radiografía (Rx) de tórax y electrocardiograma (ECG), asociados o no a la presencia de factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV). (Tabla 1)

TABLA 1.

FACTORES DE RIESGO PARA LA ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

El síntoma más frecuente es la disnea, en alrededor del 80% de los casos. Puede ser el único y se expresa de manera muy variable, desde progresiva o forma de episodios bruscos repetidos, hasta únicamente con el esfuerzo. El dolor pleurítico se asocia a afectación del territorio vascular periférico y la hemoptisis, poco habitual, a zonas de infarto pulmonar. El síncope suele caracterizar al TEP con obstrucción vascular central. El dolor en extremidades inferiores (EEII), casi siempre unilateral, suele estar presente en alrededor del 40% de los casos. En pacientes de edad avanzada y en aquellos con patología cardiopulmonar aumenta la inespecificidad de los síntomas. (Tabla 2)

La radiografía (Rx) de tórax suele ser normal en la mitad de los casos. Los cambios más frecuentes son derrame pleural unilateral, en general de pequeño tamaño y autolimitado en pocos días, opacidades correspondientes a áreas de infarto pulmonar, incluida la joroba de Hampton y atelectasias laminares. La oligohemia y el aumento del diámetro de  las arterias pulmonares suele asociarse a afectación central.

El ECG es normal en el 50% de los casos. Las alteraciones más frecuentes son taquicardia sinusal y ondas T negativas en precordiales derechas. Los cambios están motivados por la repercusión del TEP sobre el ventrículo derecho. En general son reversibles. En pacientes de edad avanzada o con patología cardiopulmonar pueden desencadenarse arritmias, sobre todo fibrilación auricular.

Se debe sospechar el diagnóstico de TEP ante una disnea de nueva aparición, empeoramiento de la disnea habitual, dolor torácico o síncope, especialmente si la Rx de tórax y el ECG no orientan a otros diagnósticos alternativos. (Tabla 3)

TABLA 2.

SÍNTOMAS MÁS FRECUENTES EN PACIENTES CON SOSPECHA DE TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

TABLA 3.

CARACTERÍSTICAS DE LA RX DE TÓRAX Y DEL ECG EN PACIENTES CON TEP

Graduación de la sospecha clínica

Se puede hacer mediante escalas de predicción clínica o empíricamente. No parece haber diferencias en caso de profesionales entrenados y sensibilizados frente a esta patología, pero sí son útiles en medios como las áreas de urgencias de los hospitales.

Las escalas clasifican a los pacientes en diferentes categorías de probabilidad clínica de acuerdo a la prevalencia de TEP, aproximadamente:

10% para probabilidad baja

25% para probabilidad intermedia

>60% para probabilidad alta

La escalas de Wells (Tabla 4) y de Ginebra han sido las más validadas.

La escala de probabilidad clínica de Wells permite 2 tipos de graduación de la sospecha clínica: la gradual y la dicotómica (probable o improbable). Las mayores críticas proceden de la primera variable de la escala “ausencia de diagnóstico alternativo más probable que el TEP”. Es una variable subjetiva, que requiere cierta experiencia, lo que contradice con el ámbito donde se aplica, las áreas de urgencias de los hospitales, donde la presencia de profesionales en formación es elevada.

TABLA 4.

ESCALA DE PROBABILIDAD CLÍNICA DE WELLS

Pruebas diagnósticas (Figura 1 y Figura 2)

  • Dímero D

El DD, como ya se ha dicho, es una prueba de alta sensibilidad, pero de baja especificidad, porque su elevación también se asocia a múltiples situaciones clínicas.

En combinación con una probabilidad clínica baja o intermedia, un DD negativo (< 500 ng/mL) excluye el diagnóstico de TEP, con valor predictivo negativo próximo al 100%. En una revisión sistemática de Carrier M et al1, la incidencia de ETEV en estos pacientes que no fueron anticoagulados en los 3 meses posteriores fue del 0,14% intervalo de confianza [(IC 95%) 0.05-0.41].

  • Pruebas de imagen

Las pruebas de imagen más utilizadas son la angioTC y la ecografía venosa de EEII con o sin doppler (ED). Si no hubiera disponibilidad de angioTC se utiliza la gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (V/Q). La ecocardiografía transtorácica como prueba de aproximación al diagnóstico está indicada en situaciones críticas, cuando la angioTC no está disponible, y para la estratificación pronóstica si se realiza en las primeras 48 horas. Otras pruebas como la angiorresonancia o la arteriografía pulmonar son utilizadas excepcionalmente.

– Angiografía torácica por tomografía computarizada multidetector

Actualmente la angioTC no sólo es la prueba de elección para el diagnóstico del TEP, sino que en la práctica clínica es la prueba de referencia, sustituyendo a la arteriografía pulmonar.

El estudio de referencia para conocer la sensibilidad y epecificidad de la angioTC fue PIOPED II2. Se realizó utilizando angioTC de 4, 8 o 16 detectores. La sensibilidad global fue del 83% (IC 95% 76-92%) y la especificidad del 96% (IC 95% 93-97%). El valor predictivo negativo (VPN) de la angioTC no aumentó significativamente cuando se amplió la exploración con flebebografía. Actualmente en la mayoría de hospitales se disponen de TC de 64 detectores, capaces de visualizar trombos en ramas arteriales subsegmentarias. 

En una revisión sistemática y metaanálisis de Mos IC et al3, que incluyó a 2.020 pacientes, el riesgo tromboembólico al cabo de 3 meses de los pacientes que no fueron anticoagulados en base a una angioTC negativa fue del 1,2% (IC 95% 0.8-1.8), con un riesgo de TEP fatal del 0.6%. La realización de una ED venosa de EEII no aumentó el VPN de la angioTC negativa, [98.8% (IC 95% 98.2-99.2) versus 98.9% (IC 95% 98-99.4)] ni el riesgo de TEP fatal, 0.6% versus 0.5%. Se puede concluir que una angioTC negativa excluye el diagnóstico de TEP excepto en pacientes con probabilidad clínica alta, donde se sugiere la realización de pruebas adicionales como la ED venosa de EEII.Una angioTC negativa excluye el diagnóstico de TEP excepto en pacientes con probabilidad clínica alta, donde se sugiere la realización de pruebas adicionales como la ED venosa de EEII

La potencial radiación de la angioTC es motivo de debate. Actualmente se puede realizar la prueba reduciendo la dosis de radiación, sin pérdida significativa de la calidad de la imagen. Es aconsejable en mujeres fértiles. En mujeres embarazadas las guías de práctica clínica se inclinan por la gammagrafía de perfusión antes que la angioTC, siempre que la Rx de tórax sea normal, pero el debate no está resuelto. En pacientes con insuficiencia renal se aconseja seguir las pautas establecidas para la prevención de la nefropatía inducida por el contraste.

– Ecografía venosa de extremidades inferiores

La ED es suficientemente sensible y específica en trombosis venosa profunda (TVP) sintomática proximal, en el territorio femoropoplíteo, pero disminuye en TVP asintomática y cuando los trombos se localizan en el territorio distal. Aproximadamente el 50% de los pacientes con TEP aguda sintomática presentan TVP y, de ellas, más de la mitad asintomáticas. El criterio diagnóstico principal es la falta de compresibilidad de la luz venosa. El doppler color ayuda al diagnóstico.

La ED es el método de elección para la detección de TVP concomitante en pacientes con TEP. No se justifica la realización de una flebografía por TC disponiendo de ED. En pacientes embarazadas con sospecha de TEP se recomienda como primera exploración, aunque no hubiera clínica concomitante de TVP.

– Ecocardiografía transtorácica

Como prueba diagnóstica aporta datos indirectos en pacientes en situaciones críticas de inestabilidad hemodinámica que justifican asumir el diagnóstico de TEP. La ausencia de signos ecocardiográficos de disfunción o sobrecarga de cavidades derechas descarta la TEP como causante de la inestabilidad hemodinámica. En esas situaciones es la prueba de elección si no dispone de angioTC.

Como prueba pronóstica, para determinar si hay disfunción de las cavidades derechas cardiacas, es útil siempre que la realización no se demore más de 48 o 72 horas. Más allá no está indicada salvo clínica que sugiera la presencia de hipertensión pulmonar.

– Gammagrafía pulmonar

El estudio de referencia para conocer la sensibilidad y especificidad de la gammagrafía V/Q fue PIOPED I4. En este estudio el VPN de una gammagrafía normal fue del 97% y el valor predictivo positivo (VPP) de una gammagrafía de alta probabilidad del 85-90%. Sin embargo, la gammagrafía fue diagnóstica (normal o de alta probabilidad) en tan solo el 30-50% de los pacientes. En el resto fue no concluyente (baja, intermedia o indeterminada probabilidad), lo que conlleva un porcentaje muy elevado de pacientes sin diagnóstico, a los que es necesario realizar pruebas adicionales.

La gammagrafía V/Q ha sido completamente reemplazada por la angioTC como prueba diagnóstica de elección. Se reserva para pacientes con alergia a contrastes yodados, para algunos casos con insuficiencia renal o para mujeres embarazadas con sospecha de TEP en las que la ED de EEII ha sido negativa, y siempre que la Rx de tórax sea normal.

– Angiorresonancia pulmonar

La angiorresonancia pulmonar detecta trombos en las arterias pulmonares, con más dificultad que la angioTC. En el estudio PIOPED III5 la sensibilidad fue del 78% y la especificidad del 99%, pero la exploración fue técnicamente inadecuada en el 25% de los pacientes.

Utiliza como contraste el gadolinio, que no contiene yodo, y no radia a los pacientes. Se reserva para pacientes con alergia al contraste yodado. En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 mL/min) está contraindicada por la toxicidad del gadolinio. Se recomienda evitar en el embarazo y en la lactancia. No ha sido incorporada a la rutina diagnóstica.

FIGURA 1.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR HEMODINÁMICAMENTE ESTABLE 

FIGURA 2.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR HEMODINÁMICAMENTE INESTABLE

TRATAMIENTO

El tratamiento de la TEP aguda sintomática se compone de un periodo inicial muy variable, clásicamente de 7 a 10 días de media, pero puede alargarse en función de la afectación clínica y su repercusión sobre las cavidades derechas cardiacas, y unos meses, mínimo 3, de tratamiento anticoagulante.

El objetivo es la resolución de la obstrucción vascular y la prevención de las recurrencias. A partir de los 3-6 primeros meses, la prolongación del tratamiento a largo plazo o indefinidamente tiene como objetivo la prevención de las recurrencias. Sólo está indicada en pacientes con un claro disbalance entre el riesgo de recurrencia y el riesgo de hemorragia grave favorecida por el tratamiento. (Figura 3)

FIGURA 3.

TRATAMIENTO DEL TEP

El tratamiento debe adecuarse al pronóstico y al riesgo de muerte. La estratificación pronóstica en pacientes con TEP es un nuevo concepto que se ha consolidado en los últimos años. Principalmente viene definida por el riesgo de mortalidad, bien por la propia TEP o por cualquier causa, tanto durante el periodo inicial tras el evento agudo, como hasta los primeros 30 e incluso 90 días. Además de la mortalidad, también debe tenerse en cuenta el riesgo de eventos adversos, especialmente recurrencias y hemorragias graves.

Estratificación pronóstica

Actualmente estratificamos a los pacientes con TEP aguda sintomática en tres niveles de riesgo: alto, intermedio y bajo. (Tabla 5)

Los pacientes de riesgo alto representan aproximadamente el 5% de los casos. Se definen por la inestabilidad hemodinámica: tensión arterial sistólica (TAs) <90 mmHg o necesidad de soporte inotrópico. Tienen una mortalidad estimada entre el 30 y el 70%, según la presentación sea en parada cardiorrespiratoria o en inestabilidad hemodinámica. El tratamiento de elección son los fibrinolíticos, si bien la evidencia científica y, por tanto, las guías de práctica clínica, lo establecen como sugerencia, no como recomendación, debido a la baja calidad e imprecisión de los estudios en situaciones críticas. Clásicamente, en estos pacientes se ha utilizado el término de TEP masivo. Sin embargo, éste se refiere al número y extensión de arterias pulmonares obstruidas, que no siempre provocan inestabilidad hemodinámica. Por el contrario, en algunos pacientes TEP submasivos, entendiendo por tales, una obstrucción arterial en menos del 40% de los vasos pulmonares, pueden provocar inestabilidad hemodinámica, la mayoría de las veces por la baja reserva cardiorrespiratoria del paciente. El pronóstico se correlaciona con la afectación hemodinámica y no tanto con la carga trombótica.

TABLA 5.

ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA EN EL TEP

Los pacientes de riesgo intermedio tienen una mortalidad variable, entre el 2 y el 10%. Son aquellos que manteniendo la estabilidad hemodinámica, TAs >90 mmHg, sufren algún grado de disfunción del ventrículo derecho. Se identifican mediante la ecocardiografía transtorácica, marcadores biológicos cardiacos, como las troponinas y el BNP o NT-proBNP, o la angioTC. Ninguna de estas pruebas son lo suficientemente sensibles y específicas, por lo que en ocasiones es preciso manejarlas de forma combinada. Clásicamente se les ha denominado como TEP submasivos al igual que a los TEP de bajo riesgo. Aunque en este grupo de pacientes el tratamiento recomendado sigue siendo el mismo que en los de bajo riesgo, los fármacos anticoagulantes, salvo casos individuales que a criterio clínico sean susceptibles de fibrinolíticos, requieren un plan de cuidados más vigilado durante la fase aguda.

Los pacientes de riesgo bajo son aquellos sin ningún dato de disfunción de las cavidades derechas cardiacas y sin riesgo de eventos adversos (muerte por cualquier causa, recurrencia o hemorragia grave) a corto y medio plazo. Representan el 30% de los casos de TEP. Se identifican a través de escalas clínicas de predicción del pronóstico, destacando entre ellas la PESI (acrónimo de Pulmonary Embolism Severity Index) simplificada6, compuesta de 6 variables que recogen la edad, comorbilidad (cáncer o enfermedad cardiopulmonar crónica) y el estado clínico (TAs, frecuencia cardiaca y saturación arterial de oxígeno (SO2). Para los pacientes que son clasificados de riesgo bajo (PESI 0 puntos) tiene una sensibilidad y un VPN del 99% IC 95% (97.9-100) para muerte por cualquier causa durante los primeros 30 días. Permite diseñar estrategias de tratamiento ambulatorio o estancias hospitalarias cortas. (Tabla 6 y tabla 7)

TABLA 6.

ESCALA PRONÓSTICA PESI SIMPLIFICADA EN EL TEP

TABLA 7.

TRATAMIENTO DEL TEP DE ACUERDO A LA ESTRATIFICACIÓN PRONÓSTICA

TRATAMIENTO

Tratamiento en pacientes de riesgo alto

  • Fármacos Fibrinolíticos: son los fármacos de elección. Aceleran la lisis del coágulo, lo que conlleva una rápida mejoría hemodinámica. Disminuyen la mortalidad en pacientes en shock por la TEP.
    En situaciones donde se prevé la posibilidad que el paciente pueda entrar en inestabilidad hemodinámica, siendo entonces candidato a recibir fibrinolíticos, es aconsejable iniciar el tratamiento con heparina no fraccionada (HNF) en perfusión intravenosa (iv) continua, que permite, por su vida media corta y la posibilidad de revertir rápidamente su efecto anticoagulante, poder administrar fibrinolíticos en algún momento sin solapamiento.

    Una vez administrado el fibrinolítico se continua con heparina de bajo peso molecular (HBPM) siguiendo las mimas pautas que en el resto de TEP de riesgo no alto.
  • Fragmentación mecánica y tromboembolectomía pulmonar: son procedimientos excepcionales para casos individuales, en centros con experiencia, y en situaciones de inestabilidad hemodinámica y, frecuentemente, contraindicación para los fibrinolíticos. En este caso, el procedimiento se acompaña de la colocación de un filtro de vena cava, a ser posible recuperable, con vistas a poderlo retirar cuando el riesgo hemorrágico haya desaparecido razonablemente.
  • Medidas de soporte: reposo absoluto hasta que la situación hemodinámica se estabilice; adrenalina o noradrenalina si hubiera hipotensión; dopamina o dobutamina si el gasto cardiaco es bajo, pero se mantiene la TAs; oxígeno, que actúa como vasodilatador y puede contribuir a la disminución de la presión en las arterias pulmonares; fluidos para aumentar el gasto cardiaco y antiinflamatorios no esteroideos si hubiera dolor torácico en las primeras 24 a 48 horas.

Tratamiento en pacientes de riesgo intermedio y riesgo bajo

  • Fármacos

– HBPM durante un mínimo de 5 días y un máximo no establecido, que queda a criterio clínico, seguido de antivitaminas K (AVK) durante un periodo mínimo de 3 meses. Es igual para ambos grupos de riesgo. En un reciente metaanálisis de Castellucci LA et al 7, sobre 45 estudios, con un total de 49.989 pacientes con ETEV tratados durante 3 a 6 meses, esta combinación resultó más eficaz que la combinación HNF iv seguida de AVK.

– Otras alternativas: fondaparinux y los anticoagulantes orales de acción directa antitrombina (IIa) (Dabigatrán) o anti factor Xa (rivaroxaban, Apixabán y Edoxabán).

  • Medidas de soporte: en pacientes de riesgo intermedio se recomienda reposo absoluto durante unas 48 horas para evitar que cualquier esfuerzo pueda hacer claudicar al ventrículo derecho disfuncionante. En pacientes de riesgo bajo, donde no existe ningún signo de sufrimiento de las cavidades derechas cardiacas, no es preciso el reposo, pudiendo movilizarse desde el primer día. El oxígeno también es aconsejable durante los primeros 2 o 3 días en los riesgo intermedio y no en los de riesgo bajo. Los antiinflamatorios no esteroideos pueden ser utilizados en ambos tipos de pacientes si hubiera dolor torácico en las primeras 24 a 48 horas.
  • Filtros de vena cava: independientemente del riesgo pronóstico, en todos los pacientes con TEP y contraindicación absoluta para la anticoagulación, se recomienda la colocación de un filtro de cava inferior recuperable.
    Los filtros de vena cava han sido estudiados como complemento a la anticoagulación convencional en pacientes con TVP proximal y alto riesgo de TEP8. Los filtros redujeron la frecuencia de TEP durante los primeros 12 días de tratamiento, y hubo una tendencia a un menor número de episodios mortales. Sin embargo, a los 2 años no hubo diferencias entre los 2 grupos en términos de mortalidad o de recurrencias trombóticas, debido a un incremento de la frecuencia de TVP en el grupo tratado con filtros. De forma indirecta, estos hallazgos apoyan que el uso de los filtros de vena cava sólo está indicado en pacientes en los que la anticoagulación está contraindicada en la fase aguda. Siempre que sea posible se deberá colocar un filtro recuperable, y este deberá ser retirado tan pronto como se pueda iniciar la anticoagulación.

Duración del tratamiento anticoagulante

La duración del tratamiento anticoagulante no está en función de la gravedad de episodio agudo, si no de la probabilidad de recurrencia si se suspende el tratamiento, balanceada frente al riesgo de hemorragia grave favorecida por el propio tratamiento anticoagulante.

Se ha demostrado que una duración inferior a 3 meses aumenta significativamente el riesgo de recurrencia9. También algunos estudios han demostrado que tratar 3-6 meses es igual que tratar más meses en términos de evitar el riesgo de recurrencia. Una vez suspendido el tratamiento anticoagulante el porcentaje de recurrencias se iguala independientemente si el tratamiento se ha mantenido 3-6 meses o 12 meses. Todas las guías de práctica clínica recomiendan para las TEP agudas sintomáticas una duración mínima de 3 a 6 meses911.

Fármacos para la fase aguda (Periodo inicial)

  • Fibrinolíticos

Constituyen el único tratamiento farmacológico directo de la trombosis. Activan el plasminógeno para aumentar la producción de plasmina, lisando rápidamente el trombo reciente. En la ETEV están aprobados r-TPA, uroquinasa y estreptocinasa. Actualmente se utilizan en pautas cortas. Las pautas de administración cortas (durante 2 horas) son más eficaces y seguras que las pautas de 12 a 24 h. Se administran por vía venosa periférica. No se ha demostrado más eficacia con la administración a través de un catéter central y, por el contrario, aumenta el riesgo de sangrado en el punto de inserción del acceso venoso. (Tabla 8)

TABLA 8.

PAUTAS DE LOS FIBRINOLÍTICOS EN LA FASE AGUDA DE LA TROMBOEMBOLIA PULMONAR

El análisis de un subgrupo de pacientes del ensayo Urokinase Pulmonary Embolism Trial (UPET)12, que comparó urocinasa seguida de HNF o HNF solamente, demostró que el tratamiento fibrinolítico disminuye la mortalidad en pacientes con shock secundario a TEP masiva, aunque no hubo diferencias en la trombosis residual después de 5 a 7 días respecto a los tratados con HNF iv continua. Es por ello, que en ausencia de riesgo de sangrado alto, el tratamiento trombolítico está indicado en pacientes con TEP aguda sintomática e inestabilidad hemodinámica (definida como shock cardiogénico o presión arterial sistólica <90 mmHg mantenida, no debida a hipovolemia, sepsis o arritmias cardiacas).

En el ensayo clínico PEITHO13 se investigó el papel de los fibrinolíticos en TEP de riesgo intermedio, definidos por disfunción del ventrículo derecho mediante ecocardiografía, angioTC o troponinas, y hemodinámicamente estables. El fibrinolítico redujo la descompensación hemodinámica, pero no disminuyó la mortalidad y aumentó las hemorragias intra y extracraneales. Todo ello sugiere que globalmente no están indicados en TEP de riesgo intermedio. Por los resultados del análisis de subgrupos podrían ser valorados en pacientes individuales de edad ≤75 años.

  • Heparinas de bajo peso molecular

Constituyen el tratamiento anticoagulante de referencia para la fase aguda de la ETEV7,911. Proceden del fraccionamiento de la heparina no fraccionada (HNF) por métodos químicos o enzimáticos. Poseen una elevada acción anti Xa, con un ratio anti Xa:anti IIa superior al 1:1 de la HNF. Tienen una biodisponibilidad por vía subcutánea (sc) superior al 90% y una vida media prolongada, lo que comporta una respuesta anticoagulante predecible y duradera, de tal manera que pueden administrarse en dosis ajustadas al peso sin monitorización analítica de la actividad antiXa, excepto en pacientes con insuficiencia renal y obesidad mórbida. Producen menos trombocitopenias y trombosis heparinodependientes y menos efecto osteopénico que la HNF.

Cada HBPM es un producto distinto, con una dosificación propia, basada en una acción biológica diferente, fundamentalmente por sus distintos ratios de actividad antiXa:antiIIa. Sin embargo, no existen evidencias de diferencias en eficacia clínica entre ellas. (Tabla 9)

TABLA 9.

PAUTAS DE LOS ANTICOAGULANTES PARA TRATAMIENTO EN LA FASE AGUDA DEL TEP 

  • Heparina no fraccionada

Fue el fármaco de elección durante décadas. Se une y potencia a la antitrombina en la inactivación de una serie de factores de coagulación activados, principalmente la trombina. Habitualmente se utiliza por vía iv en infusión continua, pero también es eficaz y segura por vía sc. Requiere monitorización mediante el tiempo parcial de tromboplastina activado (TTPA), que debe ser 1,5 a 2,5 veces el control. Se emplea un ritmo de infusión inicial de 18 U/kg/h. Además, se suele administrar un bolo de 80 U/kg para conseguir un efecto anticoagulante más rápido. En pacientes que son tratados con dosis inferiores y no alcanzan un TTPA terapéutico durante los primeros días de tratamiento, aumenta el riesgo de recurrencia tromboembólica. Actualmente la HNF se reserva para pacientes en los que se considera que pueden ser susceptibles en 48-72 horas de tratamiento fibrinolítico (TEP de riesgo intermedio o alto), y para pacientes con riesgo alto de sangrado que van a ser anticoagulados, por su vida media corta y la posibilidad de neutralizar su efecto anticogulante con sulfato de protamina. En pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina <30 mL/min) puede ser la opción terapéutica más segura, aunque también hay evidencias indirectas de que las HBPM, monitorizando la actividad antiXa, pueden ser seguras.

  • Fondaparinux

Es un pentasacárido sintético, inhibidor selectivo del factor Xa, sin inactivar la trombina, que está compuesto por unidades de 5 sacáridos, con un peso molecular muy bajo. Tiene una vida media alargada, 14 horas, una biodisponibilidad por vía sc próxima al 100% y se excreta por orina. El pico máximo de concentración se alcanza en 1-3 horas tras su administración. Se administra una vez al día, vía sc, en dosis ajustada al peso corporal, sin necesidad de monitorización. En los ensayos Matisse14, comparado con la HNF, no se observaron diferencias en la tasa de recurrencias tromboembólicas en la fase aguda, sangrados mayores o mortalidad en los 3 primeros meses de seguimiento. No se asocia a trombocitopenia inducida por heparina. Aunque en todas las guías de práctica clínica,911 figura entre los anticoagulantes de primera elección para la ETEV, en la práctica clínica no se ha consolidado, probablemente por su larga vida media, que conlleva mayor dificultad para manejar potenciales complicaciones hemorrágicas. Es una alternativa en casos de trombocitopenia inducida por heparina.

  • Anticoagulantes de acción directa anti-Xa

De los anticoagulantes orales de acción anti-Xa ensayados en el tratamiento de la ETEV, sólo rivaroxabán y apixabán fueron probados en la fase aguda, y los únicos con ficha técnica para este periodo.

Rivaroxabán es un inhibidor directo del factor Xa, que se administra por vía oral en dosis única, alcanza su pico de máxima concentración en 2-4 horas, tiene una vida media entre 5 y 13 horas según la edad, se elimina un tercio por vía renal y no precisa monitorización, aunque en breve van a estar disponibles métodos selectivos que van a permitir la medición de su actividad anti-Xa. En el estudio básico de coagulación disminuyen el tiempo de protrombina y, en ocasiones, alargan el TTPA, aunque no guardan una correlación segura con la concentración del fármaco en sangre, y por tanto no sirve para su monitorización.

En el programa EINSTEIN15,16 que incluyó 8.281 pacientes, 59% de ellos con TEP, fue administrado desde el día inicial a dosis de 15 mg/12 horas durante los primeros 21 días, seguidos de 20 mg/día durante los siguientes 3 a 12 meses, resultando no inferior en eficacia al tratamiento de referencia de HPBM, mínimo 5 días, seguida de AVK, y más seguro, reduciendo las hemorragias graves en un 46%, hazard ratio (HR) 0.54 (IC 95% 0.37-0.79). El porcentaje de pacientes incluidos con cáncer fue pequeño, un 5%, por lo que no se pueden extraer conclusiones en este tipo de pacientes.

En pacientes con insuficiencia renal moderada, aclaramiento de creatinina de 30 a 49 mL/min, se puede optar por mantener la dosis de 20 mg/día o reducirla a 15 mg/día en función del balance entre el riesgo de recurrencia y el de hemorragia. En pacientes con insuficiencia renal grave, aclaramiento de creatinina de 15 a 29 mL/min, se debe manejar con precaución, por lo  que para este tipo de pacientes no son el fármaco de elección, y en casos de aclaramiento de creatinina <15 mL/min está contraindicado.

Apixabán es también un inhibidor directo del factor Xa. Alcanza su concentración máxima en 1-3 horas, tiene una vida media aproximada de 12 horas, se administra en 2 dosis diarias, se elimina por vía renal en un 27%, no requiere monitorización, y al igual que el resto de fármacos inhibidores directos del factor Xa reduce en el estudio básico de coagulación el tiempo de protrombina, aunque no sirve para su monitorización.

En el ensayo AMPLIFY17, que incluyó 5.395 pacientes con ETEV, de ellos un 25% con TEP, fue administrado desde el día inicial a dosis de 10 mg/12 horas durante los primeros 7 días, seguidos de 5 mg/12 horas durante los siguientes 6 meses, resultando no inferior en eficacia al tratamiento de referencia de HPBM, mínimo 5 días, seguida de AVK, y más seguro, reduciendo las hemorragias graves en un 69%, HR 0.31 (IC 95% 0.17-0.55), y la suma de hemorragias graves y no graves clínicamente relevantes en un 56%, HR 0.44 (IC 95% 0.36-0.55).

El porcentaje de pacientes con cáncer activo también fue bajo, un 3%. En pacientes con insuficiencia renal está contraindicado si el aclaramiento de creatinina es inferior a 15 mL/min, y se aconseja precaución y disminuir la dosis en pacientes con aclaramiento de creatinina entre 15 y 29 mL/min.

Fármacos para la fase de tratamiento obligatorio (3-6 meses) (Tabla 10)

En esta fase se trata principalmente de prevenir las recurrencias.

  • Antivitaminas K

– Son el acenocumarol y la warfarina. Interfieren competitivamente el metabolismo de la vitamina K, impidiendo que las proteínas dependientes de esta vitamina (factores II, VII, IX y X) participen en el proceso fisiológico de la coagulación, e inhibiendo la producción de proteínas C, S y Z.
Acenocumarol tiene una vida media más corta y un aclaramiento metabólico más rápido que la warfarina, un ratio internacional normalizado (INR) entre 2.0 y 3.0, es el que presenta un mejor balance entre eficacia y seguridad. Reduce en más del 90% el riesgo de recurrencia. En pacientes con dificultad para la monitorización periódica o para mantener un INR estable (más del 50% de determinaciones en rango durante un periodo de 6 meses), el balance entre eficacia y seguridad no está asegurado.
Sus principales ventajas son la experiencia de utilización desde hace décadas y la adherencia, basada en el control periódico necesario para su monitorización. Su principal inconveniente deriva de su variabilidad intra e interindividual para mantener  el INR en rango terapéutico. Incluso consiguiendo más del 50% de los controles en rango, en ocasiones se observan determinaciones puntuales muy por encima de INR 3.0. También sufre muchas interferencias con alimentos, medicamentos y patología intercurrente. Es el fármaco de elección en esta fase de tratamiento en pacientes con insuficiencia renal grave.

TABLA 10.

PAUTAS DE LOS ANTICOAGULANTES PARA EL TRATAMIENTO DE CONTINUIDAD DEL TEP HASTA COMPLETAR 3-6 MESES 

  • Anticoagulantes de acción directa anti-Xa

Edoxabán. Alcanza su concentración máxima en unas 2 horas, tiene una vida media de 6 a 11 horas, se administra en dosis única diaria, se elimina en un 40% por vía renal y no requiere monitorización.

En el ensayo HOKUSAI18, que incluyó 8.240 pacientes con ETEV, de ellos un 40% con TEP, fue administrado a partir del 7º día de media, a la dosis de 60 mg/día o de 30 mg/día en pacientes con <60 Kg de peso o aclaramientos de creatinina entre 30 y 50 mL/min, durante 3 a 12 meses, resultando no inferior al tratamiento de referencia, HBPM seguido de AVK, y más seguro, reduciendo la suma de hemorragias graves y no graves clínicamente relevantes en un 19%, HR 0.81 (IC 95% 0.71-0.94).

Rivaroxabán. Para esta fase la dosis inicial de 15 mg/12 horas se reduce a partir del día 21 a 20 mg/día.

Apixabán también se reduce la dosis de 10 mg/12 horas a partir del día 7 a 5 mg/12 horas.

  • Anticoagulantes de acción directa antitrombina

Dabigatrán es el único inhibidor directo de la trombina disponible. Alcanza su concentración máxima entre 30 minutos y 2 horas, tiene una vida media entre 13 y 18 horas según la función renal, se administra cada 12 horas, se elimina en su mayoría (85%) por vía renal y no requiere monitorización. En el estudio básico de coagulación alarga el TTPA y en ocasiones acorta el tiempo de protrombina, pero no guarda una correlación segura con la concentración del fármaco en sangre y no sirve para su monitorización.

En el programa RE-COVER19,20, que incluyó un total de 5.107 pacientes con ETEV, de ellos un 31% con TEP, fue administrado a partir del 9º día de media a la dosis de 150 mg/12 horas durante 6 meses, resultando no inferior al tratamiento de referencia, HBPM seguido de AVK, y más seguro, reduciendo la suma de hemorragias graves y no graves clínicamente relevantes en un 38%, HR 0.62 (IC 95% 0.50-0.76).

En pacientes con insuficiencia renal grave, aclaramiento de creatinina <30 mL/min, está contraindicado. En pacientes con aclaramiento de creatinina entre 30 y 50 mL/min se aconseja, en función del riesgo hemorrágico se aconseja disminuir la dosis a 110 mg/12 horas. Igualmente a los ≥75 años y a los de peso corporal <50 Kg. 

  • Heparinas de bajo peso molecular

Tras la fase aguda y durante los 3-6 primeros meses las HBPM han demostrado ser más eficaces en términos de reducción de las recurrencias que los AVK en pacientes con cáncer activo, aunque no han disminuido la mortalidad21. Los principales ensayos se han realizado con dalteparina y tinzaparina. Dalteparina reduce la dosis un 25% tras el primer mes y tinzaparina la mantiene a dosis plenas durante todo el tratamiento.
No existen suficientes estudios de las HBPM como sustitutivas de los AVK. Tampoco se conoce si las dosis terapéuticas de la fase aguda podrían ser reducidas sin perder eficacia respecto a los AVK en rango de INR 2.0-3.0. En la práctica clínica se utilizan durante este periodo de meses como terapia puente a los AVK en circunstancias clínicas diversas.

Fármacos para la fase de extensión

Se denomina tratamiento de extensión al que se prolonga más allá de los 3-6 primeros meses, incluso indefinidamente.

El objetivo primario del tratamiento anticoagulante es prevenir las recurrencias. Es por lo que a este periodo se le denomina profilaxis secundaria. Es entonces, cuando la prolongación o no del tratamiento anticoagulante está en función del balance entre el riesgo de recurrencia y el de hemorragia grave, teniendo en cuenta, que aunque el índice acumulativo de recurrencias es elevado a lo largo del tiempo, el riesgo anual tiende a disminuir y acercarse al riesgo anual de hemorragia grave, que por el contrario, tiende a permanecer estable a lo largo de los años.

La indicación de tratamiento anticoagulante extensivo está asentada en pacientes con cáncer activo. En estos pacientes se recomienda mantener el tratamiento anticoagulante mientras el cáncer esté activo, lo que por otra parte no está suficientemente definido. También en los pacientes con un segundo episodio de ETEV no provocada, donde se recomienda mantener el tratamiento anticoagulante indefinidamente. Finalmente se sugiere mantener el tratamiento anticoagulante en los pacientes con filtro de cava permanente para evitar la trombosis perifiltro. 

Para discriminar qué pacientes se van a beneficiar de prolongar el tratamiento anticoagulante más allá de los 6 primeros meses, existen relativamente pocas evidencias. La más consolidada es la presencia o no de un factor de riesgo trombótico venoso desencadenante del episodio agudo. Es decir, sí el episodio agudo ha sido “provocado” o “no provocado”, también denominado idiopático o espontáneo. Se ha demostrado que los pacientes con un episodio de ETEV “provocada” tienen la mitad de riesgo de recurrencia, una vez suspendido el tratamiento anticoagulante, que aquellos sin desencadenante agudo22,23.

Se denomina “provocado” al episodio agudo de ETEV en presencia de un factor de riesgo trombótico venoso transitorio, especialmente cirugía o inmovilización aguda por cualquier causa, fundamentalmente si afecta a las EEII. También se engloba como tal la toma de fármacos o dispositivos hormonales, viajes de larga duración, u otras situaciones transitorias. No incluye la presencia de factores de riesgo trombótico persistentes como género, trombofilia, edad, obesidad y otros, aunque todos ellos puedan ser valorados individualmente en la toma de decisiones sobre la duración del tratamiento anticoagulante.

Se estima que el riesgo de recurrencia  a los 5 años de los episodios “no provocados” es de un 30% y de los “provocados” desde un 3% a un 15%, en función que el desencadenante hubiera sido quirúrgico o no quirúrgico. Por otra parte, el riesgo de hemorragia grave permanece estable, en torno al 2% anual.

Todas las guías de práctica clínica recomiendan que la prolongación del tratamiento anticoagulante más allá de 3-6 meses sólo se debiera plantear en los episodios de ETEV “no provocados”. Ésta es la única variable a día de hoy discriminante y sobre la que se diseñan estudios que tratan de identificar otras variables que sirvan para seleccionar qué pacientes, entre los que hubieran padecido un episodio de ETEV no provocado, se pueden beneficiar de la prolongación del tratamiento.

La 9ª edición del American College Chest Physicians (ACCP)9 recoge en un metaanálisis pacientes con episodios de ETEV no provocados tratados durante 5 años comparados con los tratados 3-6 meses. Todas las guías de práctica clínica recomiendan que la prolongación del tratamiento anticoagulante más allá de 3-6 meses sólo se debiera plantear en los episodios de ETEV “no provocados”En términos relativos se observa una diferencia significativa en la reducción del riesgo de recurrencia de cerca del 90% a costa de aumentar el riesgo de hemorragia grave más de 2 veces. Estratificando a los pacientes por su perfil de riesgo hemorrágico, en términos absolutos se evitan más muertes tratando que no tratando si el riesgo hemorrágico es bajo o moderado. Si el riesgo hemorrágico es alto se producen igual de muertes con cualquiera de las 2 opciones. Es por ello, que en la mayoría de las guías de práctica clínica911 sólo se sugiere prolongar el tratamiento anticoagulante en función del balance entre el riesgo de recurrencia y el riesgo de hemorragia grave en pacientes con un episodio de ETEV “no provocado” y riesgo hemorrágico bajo o moderado.

  • Factores de riesgo de recurrencia en pacientes con un episodio de ETEV no provocado    

El DD, la trombosis venosa residual en EEII, probablemente la trombofilia, el género, la edad, la obesidad, la vida sedentaria, la ingesta crónica de algunos fármacos antipsicóticos, y la presencia de enfermedad inflamatoria intestinal, son factores que con más o menos evidencia han demostrado que contribuyen a aumentar el riesgo de recurrencia. Ninguno por sí sólo tiene la suficiente sensibilidad y especificidad para justificar la decisión. Debe ser una valoración individual global.

También se debe tener en cuenta la presentación clínica del episodio de ETEV. En un metaanálisis de Baglin T et al24 se demostró que el riesgo de recurrencia en pacientes con TEP es similar al de pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) proximal, HR 0.85 (IC 95% 0,66-1,19). Sin embargo, el riesgo de recurrir como TEP es 3 veces superior en los que el episodio inicial se presentó como TEP sobre los que lo hicieron como TVP. Si el primer evento fue un TEP es más probable que la recurrencia se presente nuevamente como TEP, lo que se asocia a mayor riesgo de muerte. (Tabla 11 y tabla 12)

TABLA 11.

FACTORES DE RIESGO DE RECURRENCIA TRAS SUSPENDER LA ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES CON UN PRIMER EPISODIO NO PROVOCADO DE TEP

TABLA 12.

PAUTAS DE LOS ANTICOAGULANTES PARA EL TRATAMIENTO DE CONTINUIDAD DEL TEP HASTA COMPLETAR 3-6 MESES

La trombosis residual en las arterias pulmonares no parece ser un factor de riesgo de recurrencia. Existen datos indirectos que lo indican. A pesar de que en cerca del 50% de los pacientes persiste algún trombo residual al cabo de un año del episodio agudo, la tasa de recurrencias es la misma que en aquellos sin trombosis residual. Por este motivo no se justifica utilizar la angioTC como prueba de seguimiento para decidir si el tratamiento anticoagulante debe ser prolongado más allá de los primeros 3-6 meses.                                                  

• Dímero D. Se ha demostrado en diferentes estudios que la elevación del DD al mes de la suspensión del tratamiento anticoagulante es un marcador predictivo de recurrencia de la ETEV25. También la elevación en determinaciones seriadas durante el primer año tras la suspensión del tratamiento anticoagulante. Se estima que la presencia de un DD elevado predice un riesgo de recurrencia 1,5 a 2,5 veces superior.                                    

• Trombosis venosa residual en EEII. La evidencia es controvertida, con estudios a favor y en contra. Globalmente se estima que la persistencia de trombosis venosa residual proximal aumenta el riesgo de recurrencia 1,5 veces. No existen estudios de suficiente peso que diferencien entre distintas graduaciones de trombosis venosa residual.    

• Trombofilia. Es muy controvertida. Incluye los déficit hereditarios de anticoagulantes naturales, como antitrombina, proteína C y proteína S, las mutaciones genéticas factor V Leiden y factor II G20210A, y las adquiridas, como los anticuerpos antifosfolípido. Las evidencias son limitadas porque la prevalencia es baja, y habría que analizar por separado su impacto en el riesgo de recurrencias. Globalmente se estima que aumentan el riesgo 1,5 veces.                                 

• Género. Se estima que los varones tienen un riesgo de recurrencia 1,5 a 2 veces más que las mujeres.

  • Fármacos utilizados         

– Antivitaminas K

En el ensayo PREVENT26 se comparó una dosis baja de warfarina, INR 1.5-1.9, a partir del 6º mes frente a placebo en pacientes con ETEV no provocada. Tras un seguimiento de 4 años se redujeron tanto las recurrencias, un 64%, como una variable compuesta de recurrencias, hemorragias graves y mortalidad en un 48%. Sin embargo, los resultados no se han trasladado a la práctica clínica, probablemente por la dificultad de mantener el INR en este rango. Por otra parte, en el mismo año se publicaron los resultados de otro ensayo27 que comparó esta dosis baja frente a la convencional, rango INR 2.0-3.0, resultando la convencional más eficaz e igual de segura. (Tabla 13)

TABLA 13.

ANTICOAGULACIÓN PROLONGADA (5 AÑOS) VS 3-6 MESES TRAS UN PRIMER EPISODIO DE ETEV NO PROVOCADO.
4 estudios, n: 1.184, Calidad (GRADE): moderada-alta

– Anticoagulantes de acción directa anti-Xa (Tabla 14)

– Rivaroxabán. En el ensayo EINSTEIN-Extension15 ha sido comparado con placebo en 1.196 pacientes tratados previamente durante 6 a 12 meses. Tras 6 a 12 meses de seguimiento, utilizando la misma dosis de 20 mg/día, se redujo significativamente el porcentaje de recurrencias a costa de aumentar el conjunto de hemorragias graves y clínicamente relevantes.                               

– Apixabán. En el ensayo AMPLIFY-Extension28 fue comparado con placebo en 2.452 pacientes tratados previamente durante 6 a 12 meses. Tras 12 meses de seguimiento, utilizando 2 dosis distintas, 5 mg/12 horas o 2,5 mg/12 horas, se redujeron significativamente el porcentaje de recurrencias con ambas dosis. No hubo diferencias significativas con placebo ni en el porcentaje de hemorragias graves ni en el de la suma de hemorragias graves y clínicamente relevantes. Para este periodo de extensión se ha aprobado la dosis más baja de 2,5 mg/12 horas.

– Edoxabán. El diseño del ensayo HOKUSAI18, en el que edoxabán fue comparado con AVK más allá de los 6 primeros meses, hasta 12 meses, ha permitido a la Agencia Europea del Medicamento (EMA), autorizar este fármaco para el tratamiento de extensión, sin necesidad de un ensayo en el que el comparador fuera el placebo. La pauta recomendada es la misma que para los primeros 6 meses, 60 mg/día en dosis única o de 30 mg/día en pacientes con <60 Kg de peso o aclaramientos de creatinina entre 30 y 50 mL/min.

TABLA 14.

PAUTAS DE LOS ANTICOAGULANTES PARA EL TRATAMIENTO DE EXTENSIÓN DEL TEP

– Anticoagulantes de acción directa antitrombina                                                  

– Dabigatrán. En el ensayo RE-SONATE29 fue comparado con placebo en 1.343 pacientes tratados previamente durante 6 meses. Tras 12 meses de seguimiento, utilizando la dosis de 150 mg/12 horas, se redujeron significativamente el porcentaje de recurrencias a costa de aumentar el   porcentaje de hemorragias graves y clínicamente relevantes.                                    

En el ensayo RE-MEDY se comparó dabigatrán con AVK en 2.856 pacientes tratados durante al menos 3 meses29. Tras 12 meses de seguimiento no hubo diferencias en la prevención de recurrencias, pero con dabigatrán se redujo el porcentaje del conjunto de hemorragias graves y clínicamente relevantes.   

– AAS. A dosis de 100 mg/día ha sido comparada con placebo en 2 ensayos clínicos30,31, que incluyeron un total de 1.224 pacientes con ETEV no provocada, que habían completado un tratamiento con AVK de 3 a 12 meses. Tras un seguimiento de 2 a 4 años la aspirina redujo el riesgo de recurrencia en un 32%, HR 0.68 (IC 95% 0.51-0.90), sin aumentar el riesgo hemorrágico.                                           

No ha sido comparada ni con los AVK ni con los anticoagulantes de acción directa, pero sus resultados en términos de eficacia son débiles.

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  22. Boutitie F, Pinede L, Schulman S, Agnelli G, Raskob G, Julian J, Hirsh J, Kearon C. Influence of preceding length of anticoagulant treatment and initial presentation of venous thromboembolism on risk of recurrence after stopping treatment: analysis of individual participants’ data from seven trials. BMJ 2011; 342: d3036.                                                                                                         
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  27. Kearon C, Ginsberg GS, Kovacs MJ, Anderson DR, Wells P, Julian JA, MacKinnon B, Weitz JI, Crowther MA, Dolan S, Turpie AG, Geerts W, Solymoss S, van Nguyen P, Demers C, Kahn SR, Kassis J, Rodger M, Hambleton J, Gent G, for the Extended Low-Intensity Anticoagulation for Thrombo-Embolism Investigators. Comparison of Low-Intensity Warfarin Therapy with Conventional-Intensity Warfarin Therapy for Long-Term Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2003; 349:631-9.                                                                                                      
  28. Agnelli G, Büller HR, Cohen A, Curto M, Gallus AS, Johnson M, Masiukiewicz U, Pak R, Thompson J, Raskob GE, Weitz JI; for the AMPLIFY-EXT Investigators. Apixabán for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 368:699–708.                                                                           
  29. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, Schellong S, Eriksson H, Baanstra D, Kvamme AM, Friedman J, Mismetti P, Goldhaber SZ; for the RE-MEDY and the RE-SONATE Trials Investigators. Extended use of Dabigatrán, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 368:709–18.                                                                                             
  30. Becattini C, Agnelli G, Schenone A, Eichinger S, Bucherini E, Silingardi M, Bianchi M, Moia M, Ageno W, Vandelli MR, Grandone E, Prandoni P; WARFASA Investigators. Aspirin for preventing the recurrence of venous thromboembolism. N Engl J Med 2012; 366:1959–67.                                       
  31. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, Mister R, Gallus A, Ockelford P, Gibbs H, Hague W, Xavier D, Diaz R, Kirby A, Simes J; ASPIRE Investigators. Low-dose aspirin for preventing recurrent venous thromboembolism. N Engl J Med 2012; 367:1979–87.

    2.3 OTROS FENÓMENOS TROMBÓTICOS VENOSOS

Características comunes a las trombosis venosas en sitios inusuales, de las que aquí se tratan las trombosis cerebrales, del territorio esplácnico y de la vena renal, es que en su patogenia los factores trombóticos que conforman la triada clásica de Virchow (alteración al flujo venoso, disfunción endotelial y estado alterado de coagulabilidad), se encuentran matizados por factores anatómicos y locales, propios en cada entidad. Asimismo, se carece de estudios procedentes de ensayos clínicos aleatorizados para ajustar las terapéuticas más pertinentes y, a menudo, coexisten importantes contraindicaciones para las terapias antitrombóticas. Por ello muchas veces las recomendaciones deben individualizarse y son frecuentes, las prolongaciones o interrupciones del tratamiento. Se carece también de información suficiente sobre su incidencia real y su pronóstico13.

TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL (TVC)

Definición

Es la trombosis que afecta a las venas y/o senos venosos que drenan el flujo venoso cerebral4,5.

Epidemiología y factores de riesgo

Aunque es difícil precisar por falta de estudios, se ha estimado una incidencia de 3-4 casos por millón de adultos, afectando principalmente a adultos jóvenes con una edad media de 40 años. Constituye <1% de todos los ictus. La trombosis venosa cerebral constituye menos del 1% de todos los ictusLa localización más frecuente es el seno superior sagital (62%) y el seno transverso (40-45%). Sin embargo, en 2 de cada 3 pacientes hay afectación múltiple. Afecta más a las mujeres en una proporción de 3:1 en relación al uso de anticonceptivos orales17.

Al menos hay dos factores que contribuyen a la etiopatogenia de la TVC:

• La trombosis de las venas o senos produce un incremento de la presión venosa y capilar lo cual lleva a edema cerebral, hemorragia venosa y/o isquemia con edema citotóxico.

• La obstrucción de los senos durales ocasiona reducción en la reabsorción del líquido cefalorraquídeo (LCR) e incremento de la presión intracraneal4.

Los factores etiológicos y condiciones predisponentes de la TVC son muy numerosos. En general se encuentra un factor provocante o precipitante en cerca del 85%, aunque en el resto la etiología es desconocida. En la Tabla 1 se refieren los factores de riesgo para esta TVC1,36.

Las infecciones (localizadas en cavidad oral, senos paranasales y oído) y cuadros de deshidratación grave son las causas más frecuentes en neonatos y en la infancia. En los adultos predominan las etiológicas relacionadas con estados de hipercoagulabilidad (enfermedades hematológicas, neoplasias, fármacos, drogas) y las enfermedades inflamatorias (lupus, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, enfermedad de Behçet, colitis ulcerosa,etc.).

En las mujeres destacan las causas asociadas al embarazo y puerperio (mayor riesgo en cesárea, edad avanzada, deshidratación, HTA, hiperemesis e infección intercurrente). Los anticonceptivos orales se encuentran como única causa en el 10% de los casos de trombosis venosa y como factor asociado en casi el 50% de las mujeres. En el 35-75% de los pacientes con TVC se detectan diversos estados de hipercoagulabilidad (mutaciones en el gen de la protrombina [G20210A], factor V de Leiden, la deficiencia de las proteínas C y S y de antitrombina III).

TABLA 1.

FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL Y DE SENOS (ADULTOS)

Presentación clínica

La forma de presentación de la TVC es muy variable y los signos y síntomas pueden aparecer súbitamente o desarrollarse durante semanas. Es pues importante su sospecha en pacientes con factores de riesgo (portadores de un estado de hipercoagulabilidad, neoplasias, proceso infeccioso cráneo-facial, uso de anticonceptivos o en puerperio, etc.) que desarrollen una cefalea persistente con o sin déficits neurológicos focales, crisis epilépticas o un síndrome de hipertensión endocraneal (HIC).

La cefalea (que puede ser aguda, gradual o terebrante) es el síntoma más constante (hasta en el 90% de pacientes) y puede presentarse sola o asociada a convulsiones, déficits focales neurológicos (afasia, hemiparesia, hemianopsia, etc.) o alteraciones de la consciencia (con coma en hasta el 15% de los pacientes) y papiledema.

Algunos patrones típicos descritos de presentación son46:

• HIC aislada (con o sin vómitos, papiledema y alteraciones visuales y parálisis del VI par),

• Síndrome de déficit focal y/o o crisis epilépticas focal asociados a cefalea o diversos grados de deterioro del nivel de conciencia.

• Síndrome del seno cavernoso (exoftalmos, hiperemia conjuntival, edema palpebral, hiperalgesia en territorio de la primera rama del trigémino, dolor ocular y compromiso del III, IV y VI pares craneales). Su etiología más frecuente son las infecciones en cara, boca, oído y senos paranasales

• Encefalopatía subaguda. Tales cuadros clínicos dependen del lugar y la extensión del trombo, siendo los factores más graves los asociados con alteraciones del parénquima cerebral. Estas pueden tomar la forma de edema cerebral, infarto venoso o, si hay rotura venosa, hemorragia intracerebral, hemorragia subaracnoidea o hidrocefalia y síntomas compresivos troncoencefálicos (venas cerebelosas). En algunos casos pueden desarrollarse fístulas durales al recanalizarse los trombos de los senos.

Diagnóstico

Establecida la sospecha diagnóstica, la técnica confirmatoria de elección es la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) complementada con angio-RM, o bien la tomografía axial cerebral (TAC) o TAC con venografía45.

Debido a su más amplia disponibilidad, la TAC (que debe realizarse siempre con contraste ante la sospecha de TVC), se realiza muchas veces primero pero con frecuencia sólo muestras signos indirectos, tales como edema cerebral, lesiones isquémicas o hemorrágicas, o signos de estasis venosa. Sin embargo, sobre todo en fases iniciales, hasta el 30% de las TAC son negativas. Como signos directos pueden apreciarse defectos de llenado, aumento de las paredes de los senos o incremento de las venas colaterales.

La angio-RMN permite observar la ausencia de flujo en la vena y/o seno venoso, el trombo intraluminal, los infartos, hemorragias y edema cerebral, así como las posibles procesos responsables del fenómeno trombótico (sinusitis, abscesos, etc). En casos donde persistan dudas, puede recurrirse a la angiografía convencional que puede poner de manifiesto los defectos de repleción de las venas trombosadas, las venas colaterales y el retraso en el drenaje venoso. Debe considerarse la posibilidad de falsos positivos, debido a la amplia variabilidad anatómica (p. ej. hipoplasias) del sistema venoso cerebral.

Otras exploraciones complementarias. Los niveles del DD son poco útiles pues solo se encuentran elevados en la presentación como encefalopatía difusa.

Pronóstico

En los estudios más recientes la mortalidad fue cercana al 4-6% durante el primer mes. A los 6 meses se observa un alto grado de dependencia en el 10% de los casos. Los factores relacionados con mal pronóstico de muerte o dependencia son la hemorragia intracerebral, el coma, las convulsiones o alteración mental, además del sexo masculino y la edad avanzada3,4,811.

Hay escasa información sobre las tasas de recanalización en la TVC, si bien ciertos estudios comunican tasas de recanalización temprana en cerca del 80% de casos. La recurrencia cerebral o en otros sitios se ha estimado en torno al 3-12%911. En un estudio de cohortes de 624 pacientes con seguimiento medio de 14 meses se encontró una recurrencia de cualquier evento tromboembólico del 4,1% anual y de TVC del 1,5% anual, y esto se asoció con el sexo masculino y la policitemia o trombocitemia10.

Cerca del 40% de los pacientes con TVC tienen signos radiológicos de hemorragia intracerebral en el momento del diagnóstico y el 10% desarrollan una nueva hemorragia durante la hospitalización cuando son tratados con heparina. Tales lesiones se causan por estasis venosa provocada por la trombosis de las venas corticales. No se dispone de estudios sobre la tasa de sangrado a largo plazo.

Tratamiento

Las medidas terapéuticas en el paciente con TVC se centran en el control de los factores etiológicos y predisponentes, en el tratamiento de las complicaciones, sobre todo la HIC, la cefalea y las crisis epilépticas y en la supresión o limitación de la progresión del trombo venoso.

  • Tratamiento de las complicaciones

Si hay signos de presión intracraneal, las opciones terapéuticas van desde el manitol intravenoso, hasta la hemicraniectomía descompresiva. En caso de HIC aislada se recomienda mantener elevada la cabecera de la cama unos 30°, discreta restricción hídrica, tratamiento con acetazolamida (500 mg cada 8-12 horas) y punciones lumbares evacuadoras si hay trastornos visuales asociados al papiledema. Algunos pacientes pueden precisar sistemas de derivación del LCR (ventriculoperitoneal, ventriculoatrial). El tratamiento antiepiléptico se empleará en caso de crisis (presentes en el 10-12% de las TVC) pero no de forma preventiva4.

  • Tratamiento antitrombótico

Las recomendaciones de las guías actuales pueden resumirse en los siguientes puntos1114:

• Se sugiere que la TVC trate con dosis terapéuticas de heparina de bajo peso molecular (HBPM) durante al menos 7 días.

La presencia de hemorragia intracraneal en asociación con TVC no se contemplará como contraindicación a la anticoagulación. Sin embargo, tales pacientes suscitan muchas dudas y los escasos estudios existentes comienzan la HBPM con un cierto lapso de retraso de varias semanas. Por lo tanto, una medida prudente puede ser demorar el inicio de HBPM unas dos semanas.

• En vista de la mortalidad y complicaciones hemorrágicas relacionadas con la terapia trombolítica15 se sugiere reservar esta para las TVC extensas que puedan ser fatales o no respondan a la terapia anticoagulante. La descompresión quirúrgica será considerada en pacientes con herniación en curso.

• Se sugiere que la anticoagulación oral con fármacos antivitamina K (AVK) sea retrasada hasta que la condición del paciente se haya estabilizado y se mantenga durante un mínimo de 3 meses.

• Se sugiere que la anticoagulación sea continua en pacientes con factores de riesgo persistente y aquellos con TVC no provocada o persistente. Se recomienda que la anticoagulación sea prolongada en pacientes con déficits de AT III y déficit de proteína C o S. No se dispone de experiencia con los anticoagulantes de acción directa (AOAD).

Se deben minimizar o eliminar aquellos factores de riesgo como terapia hormonal u obesidad.

TROMBOSIS DEL EJE ESPLENOPORTAL:
TROMBOSIS MESENTÉRICA.
[TROMBOSIS VENOSA ESPLÁCNICA (TVE)]

Definición

El término trombosis venosa esplácnica (TVE) incluye la trombosis venosa portal (TVP), la trombosis mesentérica (TVM), la trombosis de la vena esplénica y el Síndrome de Budd-Chiari (SBC) (oclusión de las venas hepáticas desde las intrahepáticas hasta la vena cava inferior y aurícula izquierda, excluyendo enfermedad hepática venooclusiva y las asociadas con insuficiencia cardiaca congestiva)13,16El uso de técnicas de imagen está facilitando la detección de TVE en pacientes sintomáticos y asintomáticos

El eje espleno-portal se forma por la unión de la vena esplénica y la vena mesénterica superior para integrar la porta por delante de la cabeza pancreática. En la cirrosis y tumores, que en conjunto ocasionan el 70% de las TVP, la trombosis suele comenzar en la porta intrahepática y se extiende hacia la extrahepática. En ocasiones, la trombosis de la esplénica ocasionada por un proceso inflamatorio local (p. ej. pancreatitis) progresa hacia el resto del eje espleno-portal. La afectación de varias venas es frecuente. El uso de técnicas de imagen está facilitando la detección de TVE en pacientes sintomáticos y asintomáticos. En una revisión retrospectiva de TAC realizada por otra causa se encontró una prevalencia de TV abdominal insospechada de 1,7%, en la mayor parte de casos en venas esplácnicas16.

Epidemiología y factores de riesgo

Se calcula la incidencia de SBC en 0,05-0,1 casos/100000 personas por año. La incidencia de TVP y TVM oscila entre 0,7-2,7/100.000 personas/año1,3,16. La media de edad en la TVE es de 53 años con ligero predominio de varones (≈60%), aunque en el SBC la edad es menos y predominan las mujeres (por contraceptivos, enfermedades autoinmunes y trombofilia).

En su etiopatogenia, como se ha comentado, cabe decir que los factores de la clásica triada de Virchow se encuentran muy influenciados por las peculiaridades anatómicas y locales. La resistencia global al flujo sanguíneo hepático producido por la cirrosis es una causa común. La vena porta o tributarias pueden ser obstruidas por la compresión tumoral adyacente o invasión. Los procesos infecciosos e inflamatorios también pueden conducir a la TVP. También son frecuentes los trastornos hereditarios y adquiridos de coagulación en las trombosis de tales territorios. A menudo se distingue en estos procesos entre trombosis primaria, si no se descubren factores de riesgo evidentes, o secundaria cuando éstos sí están presentes, pero los límites son bastante difusos. No obstante, en un 15-27% de casos no se evidencian factores de riesgo evidentes. En la Tabla 2 se enumeran los factores de riesgo para dicha enfermedad13,1720.

TABLA 2.

FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOSIS VENOSA ESPLÁCNICA (ADULTOS)

Como se ha comentado, estos factores de riesgo varían en su incidencia de acuerdo con la localización: por ejemplo, las afectaciones hematológicas o enfermedades autoinmunes y el uso de terapia hormonal son factores de riesgo en el SBC, mientras que la cirrosis, cáncer abdominal, enfermedades inflamatorias y cirugía son los mayores factores de riesgo en TVP.La mutación en el gen JAK2V617F se encuentra en el 10% del global de pacientes con TVE subiendo al 50% si se considera solo el SBC Los contraceptivos hormonales y la terapia hormonal de reemplazo, así como el embarazo, son particularmente relevantes en la patogénesis del SBC. Sin embargo, en la TVP se comunican sólo en el 4-15% de los casos. Factores de riesgo menos frecuentes son la enfermedad de Behçet, la hemoglobinuria paroxística nocturna y, las trombofilias heredadas tales como los déficits de AT III, proteína C y proteína S. La trombofilia más frecuente es la presencia de F. V Leyden y la mutación de la protrombina [G20210A]1722.

En los últimos años los síndromes mieloproliferativos crónicos (SMC) han emergido como causa frecuente del SBC (hasta el 50%) y hasta el 10% de TVE. La mutación JAK2V617F, el principal marcador molecular de SMC cromosoma Philadelphia -, se encuentra en el 50% de pacientes con policitemia vera o trombocitosis. En conjunto, se ha comunicado que dicha mutación se encuentra en el 10% del global de pacientes con TVE, subiendo al 50% si se considera solo el SBC. De hecho, la TVE puede ser la primera manifestación de SMC, sobre todo si son JAK2+. Y así se recomienda realizar habitualmente dicho test en la TVE, porque se encuentra una prevalencia del mismo 28% en pacientes sin cirrosis o neoplasia. Además, en pacientes con TVE pero sin datos francos de SMC, la realización de dicha prueba descubre en el 17% criterios diagnósticos de SMC23,24. No queda claro, sin embargo, si este hallazgo debe ser seguido de la iniciación de tratamiento específico para SMC13, 2324. Asimismo, se recomienda en presencia de TVE de causa no aclarada, considerar el diagnóstico de hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN).

Presentación y clasificación

Aunque el SBC y TVP se pueden presentar como entidades distintas, muchas veces se implican varias venas en el diagnóstico. La presentación puede ser aguda o crónica1720.

El SBC puede clasificarse como fulminante, agudo, subagudo o crónico.

El SBC fulminante es raro y se asocia con necrosis celular hepática fatal y encefalopatía hepática.

El SBC agudo se caracteriza por ascitis y signos de necrosis hepática, sin formación de venas colaterales.

El SBC crónico puede manifestarse con signos de hipertensión cirrosis hepática (cerca del 15%) y su presentación depende de la rapidez del desarrollo del flujo colateral hepático. La esplenomegalia, hepatomegalia, dolor abdom ascitis se ven frecuentemente en estos pacientes, mientras que la ictericia y elevación elevada de transaminasas ocurren raramente21.

La TVP se puede presentar como aguda o crónica y los pacientes pueden tener diferentes síntomas o permanecer ocasionalmente asintomáticos.

La presentación es muy heterogénea, dependiendo del sitio de desarrollo o la presencia de enfermedades concomitantes. La presentación aguda puede ser caracterizada por dolor abdominal con fiebre y otros síntomas no específicos como náuseas, vómitos o diarrea. En general, la función hepática está preservada debido al rápido desarrollo de venas colaterales y el flujo incrementado en el lecho arterial hepático. Se recomienda una detección precoz de varices digestivas aproximadamente 2-3 meses después del episodio agudo18.

El cavernoma, es decir, la transformación cavernosa de la porta, es el signo típico de la TVP crónica, en el que la porta se reemplaza por tejido fibroso con el desarrollo de circulaciones hepáticas colaterales. En estos pacientes es común la hipertensión portal (HTP) y complicaciones como el sangrado por varices gástricas o esofágicas.

El hiperesplenismo es la principal manifestación clínica pero también puede presentarse ascitis, signos dispépticos o encefalopatía hepática.

Por último, una colangiopatía portal con signos de colostasis o complicaciones más severas se ven de forma frecuente en pacientes con TVP crónica. Manifestaciones clínicas comunes son ictericia, prurito, fiebre y dolor abdominal.

En los pacientes cirróticos, la TVP es frecuentemente asintomática y se objetiva durante el examen ecográfico con doppler. Sin embargo, es importante mantener una sospecha elevada en caso de sangrado gastrointestinal, empeoramiento brusco de la ascitis o encefalopatía hepática, para realizar los estudios radiográficos pertinentes.

En pacientes con TVP crónica, se demuestran varices esofágicas en 20–55% de casos, gástricas en 40% de casos y antroduodenales en menor proporción17.

La trombosis venosa mesentérica puede presentarse como aguda, subaguda o en fase crónica y su característica más importante es el dolor abdominal que generalmente se localiza en la zona intestinal baja, y se puede asociar a diarrea, náuseas, vómitos y sangrado gastrointestinal bajo. La progresión hacia infarto intestinal se sospechará en caso de hematoquecia, ascitis o insuficiencia renal aguda. En estos pacientes la mortalidad es elevada25. Esta complicación comporta mayor mortalidad en caso de necesitarse trasplante hepático17.

Una característica acusada en estos procesos es la frecuente coexistencia de comorbilidades. Así en comunicación preliminar de 144 casos recogidos de forma prospectiva en el registro RIETE, se registraba la presencia de neoplasia (33%), diabetes mellitus (28%) o hepatopatía (18%). Eran frecuentes también la enfermedad arterial periférica, las afecciones intestinales y procesos psiquiátricos (Dra. O. Madridano. Comunicación XI Forum de Enfermedad tromboembólica venosa, mayo-2015). Todas esta pluripatología puede complicar de forma notable el manejo de tales pacientes.

Diagnóstico

La ecografía-doppler tiene una sensibilidad del 90% en el diagnóstico del SBC y TVP. Sin embargo, es muy dependiente de las características del paciente y de la experiencia del radiólogo17,18. Otros datos presentes en el SBC son la hepatomegalia, nódulos hipervasculares y circulación colateral. En caso de TVP puede detectarse la presencia de material hiperecoico dentro de la vena porta o sus tributarias, o la ausencia parcial o total de flujo en estas venas. En caso de TVM la presencia de gas intestinal dificulta dicho diagnóstico.

En el diagnóstico de TVP es de elección el por TAC o RMN con contraste. Asimismo, con estas técnicas se puede diagnosticar infarto intestinal.

Pronóstico

Se han comunicado supervivencia de 10 años del 60% en TVP, con una tasa de recurrencia cercana al 24% y una incidencia anual de hemorragias graves de 7% de pacientes/año26. Las varices gastroesofágicas y el uso de AVK fueron factores independientes de sangrado. La tasa de recanalización de TVP fue del 38%, todas ocurriendo en los primeros 6 meses, en un estudio en el cual el 90% de pacientes recibió anticoagulación27. En cuanto a la supervivencia del SBC, oscila entre el 82-85% al 1ª año y 62% a los 10 años21.

Manejo y anticoagulación

Una vez que es objetivamente diagnosticado, uno de los principales objetivos en la TVE es descubrir los factores predisponentes desencadenantes. En las Guías de la Asociación Americana de Estudio de Hígado se recomienda evaluar la presencia de cirrosis, cáncer abdominal e inflamación abdominal y entonces buscar otros factores en pacientes sin cirrosis avanzada. En este caso hay que considerar SMC, ya que esto establece el pronóstico y determina las estrategias29.

Debido a que los pacientes tienen un alto riesgo de complicaciones de sangrado, se debe establecer un perfil individual del riesgo de sangrado, en el cual factores como edad avanzada, ictus previos, enfermedad renal crónica u otros trastornos severos, así como el uso concomitante de agentes plaquetarios añaden un riesgo adicional al de las condiciones subyacentes como enfermedad previa, sangrado gastrointestinal previo, varices esofágicas y trombopenia.

No hay estudios aleatorizados en este tiempo pero la Asociación Británica de Hematología14 ha establecido las siguientes pautas de manejo:

• Los SMC son causas comunes de dichos procesos. Debe solicitarse la mutación JAK2. También debe considerarse el diagnóstico de HPN. En estos procesos debe considerarse anticoagulación prolongada. Asimismo, debe considerarse la posibilidad de trombofilias hereditarias, aunque no está claro que su presencia altere el tratamiento.

• En la TVP aguda sin cirrosis, se recomienda anticoagulación, pero no hay evidencia de cuánto tiempo debe mantenerse (si durante 3-6 meses o a largo plazo). En los pacientes con TVP y cirrosis el riesgo de anticoagulación generalmente sobrepasa al beneficio por lo que debe realizarse un planteamiento caso por caso.

• El SBC recibirá anticoagulación y shunt portosistémico transyugular, si se precisa.

La TVM aguda sin peritonitis se pueden tratar conservadoramente con anticoagulación, pero se desconoce si por 3, 6 meses o a largo plazo.

Por su parte, el ACCP29 distingue entre los pacientes con enfermedad sintomática y aquella TVP detectada de forma incidental. Para este último grupo se recomienda anticoagulación solo en casos de cáncer, si hay signos de progresión o en casos de trombosis extensa.

El tratamiento se realizará con HBPM durante la fase aguda, pero se recomienda su extensión en ciertos subgrupos, de pacientes p.ej. aquellos con cáncer, con alto riesgo de sangrado debido a trombopenia, varices esofágicas previas sangrantes o cirrosis con varices. La duración recomendada es de, al menos, 3-6 meses con un tratamiento extendido durante este periodo en los pacientes en que el riesgo persiste. Para el resto se recomiendan AVK, aunque debe individualizarse en cada caso el riesgo frente al beneficio. En TVM las complicaciones del uso de AVK, en pacientes con un cuidadoso seguimiento, se han comunicado como escasas. Se carece de experiencia con AOAC, aunque comienzan a describirse casos aislados de buena evolución30.

Sin embargo, en condiciones de “práctica real” en un numeroso estudio se observa que, de 630 pacientes seguidos con trombosis venosa abdominal, el 22% no recibió terapia anticoagulante, sobre todo aquellos pacientes con diagnóstico incidental, trombosis univenosa, con antecedentes de sangrado gastrointestinal, trombocitopenia, cáncer o cirrosis. Del resto de pacientes, 470 anticoagulados, 400 recibieron HBPM durante la fase aguda y a 270 se les cambió a AVK, mientras que 175 continuaron con HBPM31.

En caso de TVP crónica/cavernoma no se recomienda anticoagulación, aunque debe considerarse en casos en que persistan documentados estados protrombóticos. Es importante en estos pacientes detectar y realizar profilaxis adecuada para el sangrado por varices. Si estas medidas profilácticas son realizadas, las tasas de sangrado no parecen incrementarse de forma significativa. No obstante, en pacientes con sangrado previo y/o trombopenia graves, la decisión de anticoagular debe tomarse de forma individualizada pues no existen ensayos aleatorizados que apoyen las decisiones más adecuadas2831. En una revisión sistemática de estudios observacionales de anticoagulación para TVP en cirrosis, se observó una tasa de sangrado cercana al 3%, con recanalización de la porta en 2 de cada 3 pacientes, siendo 4 veces mayor en pacientes anticoagulados32.

TROMBOSIS DE LA VENA RENAL (TVR)

Es de aparición rara y presentación variable. En adultos, se afectan más los varones y la vena izquierda se afecta con el doble de frecuencia. Tal presentación puede dar lugar a trombosis de la vena gonadal con dolor e inflamación testicular izda. La mayor parte de casos se presentan con dolor en flanco e ingle con hematuria. En casos de trombosis bilateral puede presentarse una insuficiencia renal aguda.

En la mayoría se presenta asociada a cáncer activo (66%), síndrome nefrótico (20%) o infecciones (14%), siendo idiopáticas en el 12%. En el seguimiento de síndrome nefrótico puede producirse hasta en el 22% de casos. No hay, sin embargo, una clara asociación con trombofilia33.

El diagnóstico se realiza con TAC con contraste, si bien la venografia selectiva puede considerarse aún el test definitivo.

El tratamiento es el del proceso subyacente aunque debe instaurarse HBPM y AVK, pero se desconoce su duración14. Su recurrencia no es frecuente. Su pronóstico es el de la causa subyacente pero el mantenimiento de una función renal normal es un dato de buen pronóstico. Su presentación como síndrome nefrótico tampoco condiciona mayor mortalidad. Sin embargo, en caso de estar asociada a malignidad el pronóstico es malo y la mediana de supervivencia es de 18 meses.

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